HAGA SU DIAGNOSTICO AGOSTO 2015

Compartimos en esta sección el caso presentado por la Dra Carolina Diez en el pasado ateneo PEF federal de julio 2015. 

Esperamos sus inquietudes y comentarios.

Buscaba mi paciente compensarse con heroína?

¿Un caso de adicción y psicosis, o patología dual?

AUTORA: Dra. Carolina Diez

José Antonio tiene 43 años de edad, es español y es soltero. Vive en la localidad de Vinarós, provincia de Castellón, España. Actualmente desempleado, ha trabajado en hotelería,  como músico y como pintor.

Motivo de consulta

El paciente es derivado para su internación psiquiátrica al Hospital Provincial de Castellón, por ideación delirante y consumo activo de heroína.

Enfermedad actual y antecedentes

José Antonio se encontraba desde hacía 12 años en tratamiento de mantenimiento con metadona, por su adicción a la heroína que presentaba desde los 17 años. En noviembre del 2013 el paciente comienza a verbalizar quejas sobre la metadona administrada en la Unidad de Conductas Adictivas (UCA) de su localidad: que no se la daban bien, que no creía que lo que le daban era metadona; en julio de 2014 estas sospechas lo llevan a abandonar el tratamiento y el seguimiento en la UCA. Los profesionales de la Unidad ya habían detectado clínica francamente paranoide.

En los últimos meses se suceden varios episodios con intervención de personal de Bomberos y Policía en su domicilio, donde el paciente manifiesta que unos desconocidos quieren matarlo, echan un gas por los conductos de ventilación que él puede ver y oler, motivo por el cual tapa los conductos  y lo lleva a mudarse hasta en 3 ocasiones, junto con su madre de 86 años. Comenta que cuando sale de su casa lo siguen algunos vecinos (que nunca han llegado a agredirlo ni amenazarlo). Refiere que toda esta situación lo hace sentirse agobiado, algo triste y que no lo deja descansar por las noches.

El día de la internación, acudió al centro de salud de su localidad a solicitar ayuda por haber respirado los gases tóxicos que salían por el aire acondicionado. Se derivó a psiquiatría, donde fue evaluado y se decidió su traslado para hospitalización psiquiátrica.

José Antonio no presenta antecedentes constatables ni los refiere, en cuanto a consultas previas a psiquiatría ni a ingresos hospitalarios por este motivo. Los antecedentes registrados son los del tratamiento con metadona por su adicción a la heroína. En noviembre del año 2013 constan en su historia clínica referencias a rasgos paranoides de personalidad y posible ideación delirante de años de evolución.

En su historia toxicológica, constan los siguientes datos:

-          Consumo de tabaco desde los 12 años de edad, actualmente el consumo es de 15 cig/día.

-          Inició el consumo de alcohol a los 15 años, actualmente niega consumo.

-          Consumió marihuana desde los 12 años, abstinente desde los 21.

-          Consumo de cocaína fumada desde los 15 años, refiere abstinencia desde hace varios años, aunque en un examen de tóxicos en orina de julio del 2014 marcaba positivo para esta sustancia.

-          Uso experimental de alucinógenos y anfetaminas desde los 17 a los 18 años.

-          Consumo de heroína desde los 17 años, vía intravenosa, fumada y esnifada. Ingresó al Programa de Mantenimiento con Metadona (PMM) hace 12 años, en un comienzo con dosis de 270 mg/día llegando a descender a 30 mg/d en julio de 2014. Actualmente refiere que sólo consume heroína esnifada 1gr/día, habiendo sido el último consumo el mismo día del ingreso.

Como antecedentes familiares de relevancia, mencionaré que es el hijo menor de un total de 9 hermanos, 8 de ellos toxicómanos, 3 de los cuales fallecieron por sobredosis. Vive con su madre anciana. Tiene una hermana no toxicómana que es fuente parcial de contención emocional para el paciente y su madre.

Antecedentes médicos

El paciente presenta infección por HVC (último control hace dos años).

Examen psiquiátrico inicial

El paciente se encontraba en buen estado general, consciente, orientado, tranquilo, con tendencia a la somnolencia debido a la administración de medicación previa al traslado. Colaborador. Lenguaje fluido con discurso de curso normal, con presencia de ideación delirante de persecución/perjuicio que vive con angustia y evidente repercusión conductual y alteración de su funcionalidad. Destacan alucinaciones visuales (ve humo), olfativas (huele ese humo de manera extraña) y auditivas (en ocasiones escucha a una de sus hermanas fallecidas que lo llama). Se evidencia cierta hipotimia fuera del relato del episodio. Presenta insomnio global desde hace días, no puede precisar cuántos. Entiende la internación como protección en referencia a la ideación delirante y para contención en cuanto al consumo de tóxicos, aunque presenta escasa crítica ante esto último.

Dada la clínica presentada por el paciente en la que sus capacidades cognoscitiva y volitiva se veían plenamente alteradas por la sintomatología psicótica, se procedió a realizar la internación psiquiátrica involuntaria como medida de protección para el paciente, dentro del Programa de Patología Dual Grave.

Evolución y tratamiento

En los primeros días de hospitalización, José Antonio presentó intenso Síndrome de Abstinencia a Opioides, lo que fue controlado paulatinamente con la administración de buprenorfina/naloxona en dosis adecuadas, y tratamiento sintomático. En un principio, el paciente desconfiaba de la eficacia y los efectos de la medicación, idea que fue cediendo con los días y ante la evidente disminución del malestar, además del efecto propio de la introducción de antipsicóticos en el tratamiento.

Sin embargo, el paciente manifestó insistentemente a lo largo de la internación molestias clínicas diversas e inespecíficas no objetivables por enfermería, cuerpo médico, y/o estudios complementarios (disnea, dolor precordial, debilidad), lo que interpreté como ideación hipocondríaca. 

El sueño fue normalizándose tras la hospitalización, debido a que el paciente se encontraba más tranquilo por sentirse protegido en el entorno hospitalario ante la idea de intoxicación con gases.

La ideación delirante de persecución/perjuicio fue cediendo a lo largo de los días, al momento del alta el paciente hace crítica de ello, aunque considero que aún permanece esta ideación pero en menor grado (por ciertas suspicacias), sólo que el paciente no lo manifiesta o lo niega.

En el transcurso de la internación, José Antonio asistió a las sesiones de Terapia Psicoeducativa Motivacional Breve para pacientes duales, donde se logró concientizar al paciente de la importancia de mantener el tratamiento con agonistas opioides y el contacto con la UCA y el tratamiento psiquiátrico, además de aprender habilidades frente a situaciones de riesgo y prevención de recaídas.

Una vez completado el proceso de desintoxicación y la estabilización de su cuadro clínico y psicopatológico, se le dio el alta de la internación, y se le indicó continuar tratamiento en la UCA de Vinarós y en la Unidad de Salud Mental de la misma localidad.

Plan farmacológico al alta:

Medicación	Desayuno	Almuerzo	Cena	Al dormir
Buprenorfina/naloxona 8 mg	2	0	0	0
Paliperidona 9 mg	0	0	0	2
Quetiapina 300 mg	0	0	0	1
Tiaprida 100 mg	1	0	0	0