Un artículo por semana: Semana 15:algoritmo de tratamiento de la esquizofrenia

TRADUCCIÓN RESUMIDA: THE PSYCHOPHARMACOLOGY ALGORITHM PROJECT AT THE HARVARD SOUTH SHORE PROGRAM: A UPDATE ON SCHIZOPHRENIA.



Comparto con ustedes un algoritmo de tratamiento para la Esquizofrenia.
La guía menciona que sólo tratará temas relacionados a aspectos farmacológicos centrándose en la importancia de aspectos como la adherencia y el perfil de efectos adversos de estos psicofármacos considerando que son medicamentos que se utilizan a largo plazo.  Brinda información de los antipsicóticos de manera amena y didáctica realizando un repaso rápido, menciona la medicación de depósito y señala estrategias de potenciación a la clozapina, entre otros temas.
Destaca la importancia de hacer un uso racional de los planes psicofarmacológicos tendientes  a la dosis mínima efectiva y la monoterapia. Otro punto interesante es la importancia de re evaluar el diagnóstico, si existe comorbilidad con abuso de sustancias y la adherencia ante pacientes que no responden al tratamiento.
Como diferencias respecto a otras guías se pueden señalar dos ítems: no sugiere iniciar tratamiento en un primer episodio con olanzapina, y por otro lado, no marcan la necesidad de pasar por al menos un antipsicótico atípico antes de rotar a clozapina.

Dra. Laura Martínez Didolich


RESUMEN
Los tratamientos integradores (técnicas cognitivas y psicosociales) sugieren mejores resultados para el abordaje de pacientes con esquizofrenia. Por ejemplo, la psicoeducación ha demostrado avances para ayudar a estos pacientes.
No obstante, el éxito de las terapias no farmacológicas depende de la efectividad y la tolerabilidad del tratamiento farmacológico según estos autores.
En este algoritmo, el principal objetivo son los síntomas positivos, aunque se discute sobre el manejo de los negativos, cognitivos y otros.
Dado que la esquizofrenia es una enfermedad crónica,  los autores hacen énfasis en la elección del primer antipsicótico a utilizarse a corto y mediano plazo.

PRIMER EPISODIO
Comparando los antipsicóticos típicos con los atípicos no han presentado diferencias en el episodio agudo de psicosis. En comparación con los típicos, los atípicos parecerían presentar más ventajas a largo plazo, como por ejemplo, el mayor tiempo de remisión de la enfermedad.
Cuatro estudios realizados en pacientes con un primer episodio sugieren que los antipsicóticos típicos serían menos efectivos que los atípicos para prevenir un segundo episodio.  Estos últimos también presentan una menor incidencia de efectos adversos extrapiramidales. Por su parte, los típicos suelen asociarse con medicación anticolinérgica  que presenta un mayor riesgo de efectos adversos cognitivos.
Cuatro antipsicóticos típicos parecerían tener más ventajas, a saber: amisulpirida, risperidona, aripiprazol y ziprasidona. La olanzapina no debería ser utilizada en el primer episodio dado que se la asocia con mayor aumento de peso y otros efectos adversos metabólicos en los pacientes (ej. Insulino resistencia).
La quetiapina produce menos efectos adversos extrapiramidales que otros atípicos, induce menor hiperprolactinemia que la risperidona, aunque se la asocia a un mayor aumento de peso que con risperidona y ziprasidona. En 2011 hubo un alerta en relación al aumento del intervalo QTc como ocurre con el citalopram. Por estas razones no se la recomienda como primera elección.
La lista de los antipsicóticos recomendados incluye a la risperidona. Esta medicación podría ser la más efectiva en pacientes que tienen brotes y recurrencias. Entre los efectos adversos, el aumento de prolactina que se asocia con disfunción sexual en varones, disfunciones menstruales, ginecomastia, galactorrea y aumento del riesgo de osteoporosis. Los efectos adversos extrapiramidales son más frecuentes que con otros atípicos y más si se utilizan dosis altas (por ejemplo, más de 2 mg en primer episodio ). SI bien tiene importantes efectos adversos, también es muy efectiva y a largo plazo los efectos adversos son más fáciles de manejar en relación a la olanzapina o la quetiapina.
No hay evidencia que indique diferencia en la efectividad entre aripiprazol y risperidona. Pero el aripiprazol tiene un perfil más favorable para distonía, lípidos, prolactina y elevación del intervalo QTc.
La ziprasidona podría ser menos eficaz que la amisulpirida, olanzapina y risperidona. La ziprasidona se asocipo con menores niveles de triglicperidos, colesterol y transaminasas. El el antipsicótico que presenta menor tendencia al aumento del peso e hipertrigliceridemia. No obstante, aumenta el intervalo QTc y debe ser administrada dos veces por día en dosis de 80 mg con comida de 500 kcal.
La asenapina es un antipsicótico aprobado en 2009, de administración sublingual en dosis de 5 mg dos veces por día.  El modo de administración como la falta de más evidencia hace que no se lo recomiende en el primer episodio.
La lurasidona se administra una vez al día (con una comida de 350 kcal), tiene un mejor perfil metabólico, baja incidencia de extrapiramidalismos y no aumenta significativamente el intervalo QTc. Esta medicación podría ser más beneficiosa para tratar los déficits cognitivos.
En relación a la dosis, en un primer episodio, las dosis menores que las que se emplean habitualmente  puede reducir la incidencia de efectos adversos. Por ejemplo, la risperidona no provee de mayores beneficios en dosis superiores a 4 mg o más en el primer episodio, aunque sí se lo asoció con más efectos adversos neurocognitivos y extrapiramidales.
En resumen, se recomienda amisulpirida, aripiprazol, risperidona y ziprasidona. Para minimizar el riesgo de aumento de peso, es preferible usar ziprasidona.
No se recomienda el uso de antipsicóticos típicos  como primera línea de tratamiento  por los trastornos del movimiento y la disquinesia tardía y por los resultados inferiores para prevenir un segundo episodio.

Respuesta inadecuada…

4 a 6 semanas de dosis adecuada de tratamiento antipsicótico parece ser un tiempo razonable para la mayoría de los pacientes. En un artículo se ha encontrado que, en pacientes que han presentado múltiples episodios, si no muestran una mejoría del 25% en la reducción de los síntomas en las primeras dos semanas, los resultados serán pobres a las cuatro semanas.
En un primer episodio, la respuesta sintomática temprana no es un buen predictor, por lo que se necesita más tiempo para un trial adecuado.
Cuando la respuesta es insatisfactoria, a pesar de haber utilizado medicación a dosis y tiempo óptimos, habría que evaluar la adherencia del paciente, buscar si hay abuso de sustancias, solicitar un dosaje. Ante la ausencia de efectos adversos y si los niveles plasmáticos de la droga son inferiores, sospechar baja adherencia o metabolizadores rápidos. Si el paciente refiere efectos adversos que no son objetivables, los niveles plasmáticos podría ayudar a identificar somatización o efecto nocebo.
Si el problema se debe a la baja adherencia, la medicación de depósito puede ser una buena opción.  En relación a esto, la risperidona de depósito no ha sido mejor que los antipsicóticos orales en relación a las rehospitalizaciones. También se la asoció con mayores efectos adversos y dolor en el sitio de inyección.  También aumenta prolactinemia. Demora entre 3 a 6 semanas desde la primera inyección para alcanzar niveles terapéuticos en plasma.
Existe medicación de depósito para haloperidol, zuclopentixol (entre los típicos), y risperidona, olanzapina y paliperidona (los atípicos).
La frecuencia de efectos adversos extrapiramidales para medicación antipsicótica de depósito – los típicos- es igual a los antipsicóticos típicos vía oral.
EL palmitato de paliperidona no requiere suplementos con medicación vía oral. Se aplica cada cuatro semanas.
La olanzapina de depósito puede generar como efecto adverso un síndrome de delirium/sedación luego de la inyección.
Como conclusiones, los antipsicóticos inyectables no son mejores que los de vía oral. Pero si se debe elegir, el haloperidol decanoato y la paliperidona palmitato tienen la ventaja de tener que ser administradas cada cuatro semanas.  La menos efectiva parece ser la risperidona de depósito.
La acatisia es un efecto adverso que puede afectar la adherencia. Ante esto, el primer objetivo deberá ser reducir la dosis. Los pacientes con acatisia son un predictor de pobre respuesta en la terapia con antipsicóticos típicos.

La esquizofrenia resistente al tratamiento describe a pacientes que no han respondido al menos a dos trials con distintos antipsicóticos. Esto ocurre aproximadamente con el 30% de los pacientes. La clozapina es más efectiva que los antipsicóticos típicos y otros atípicos.
La clozapina produce una mayor reducción en los síntomas negativos y positivos. También es más efectiva que el haloperidol, la olanzapina y la risperidona para los pacientes con conducta agresiva y hostil persistente. Por otro lado, reduce la incidencia de suicidio. Los niveles plasmáticos de clozapina pueden ayudar a mejorar la respuesta terapéutica. La respuesta óptima puede encontrarse con niveles de 350-450 ng/mL. Niveles plasmáticos mayores a 600 ng/mL se han asociado con mayor toxicidad, incluyendo convulsiones. El rango de dosis efectiva es entre 300-400 mg/día dividida en dosis. La dosis total diaria no debe exceder a los 900 mg/día y la única toma no debe exceder a las 450 mg (YO TENÍA QUE NO SE PUEDE USAR MÁS DE 200 MG POR CADA DOSIS!!!!)

La clozapina utiliza el citocromo P450 1 A 2. Cuidado con fluvoxamina que puede aumentar los niveles de clozapina en un 500%, mientras que el tabaquismo los puede bajar a un 50%. Se debe evaluar la discontinuación de benzodiazepinas  cuando exista riesgo de depresión respiratoria. Como efectos adversos presenta agranulocitosis, convulsiones, miocarditis, cardiomiopatía, constipación, aumento de peso y síndrome metabólico. Otros efectos menos serios: sedación, hipersalivación, taquicardia, hipotensión, náuseas y síntomas obsesivos. Estos pueden empeorar la adherencia. Muchos de los efectos adversos son dosis dependientes y se suelen asociar a una titulación rápida. Es importante iniciar con dosis bajas y aumentar muy despacio. Para empezar podría utilizarse 12,5 mg una o dos veces por día. En mayores de 60, se podría iniciar con 6,25 mg.
Un 30% de los pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento puede presentar síntomas positivos aún en tratamiento con clozapina. La adición de risperidona tiene débil evidencia, aunque se utiliza frecuentemente esta asociación.  Y la adición de otros antipsicóticos tiene menos evidencia todavía.

Otra estrategia de potenciación es el uso de lamotrigina.

Existe poca evidencia para el uso de terapia electroconvulsiva en pacientes con clozapina. Sin embardo, en un artículo de revisión se encontró que esta combinación es segura y efectiva.
La terapia magnética transcraneal ha demostrado alguna eficacia para pacientes con alucinaciones auditivas crónicas.
Los autores de este algoritmo recomiendan que, antes de pensar en agregar al plan de clozapina otra estrategia terapéutica, habría que re evaluar el diagnóstico, la adherencia y si hay abuso de sustancias.
En aquellos pacientes  que han fracasado en esquemas combinados con clozapina, el éxito en otras estrategias farmacológicas tiene menor chance pero puede ocurrir.

CURSO DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL. PARTE I “NIÑEZ”: “Los niños a los ojos de los adultos”




PROGRAMA DEL CURSO
 MODULO 1: 06-05 ¿QUE ES UN NIÑO? ¿Existe un niño sin una familia? ¿Qué lugar vino a ocupar el niño? ¿Existe un niño antes de existir? Los padres en la consulta, diagnóstico y tratamiento. Dra. Oliver
 
 MODULO 2: 13/05 “YO NO TENGO NADA QUE VER”. El papel estructurante de la familia, la familia que no estructura. Familia y migración. Nuevas estructuras familiares.

 MODULO 3: 20/05 “NO TE VAYAS “.Miedos, Fobias, Trastornos  de Ansiedad.  Dr. Finvarb. 

MODULO 4:27/05 “VEO UN DUENDE VERDE” .Psicosis. Fantasía vs alucinación. Niños que juegan y niños que no. Dra. Rodriguez Lamas – Lic.Factorovich.

MODULO 5: 03/06  “MI HIJO ES UN MONSTRUO” .La agresividad, el pretendido mal .El impulso y sus trastornos. Leer irritabilidad. Trast. De conducta. Fernando Zan

 MODULO 6: 10/06 YA VA A HABLAR”. No me mira no me habla, ¿va a pasar? .Detección temprana. Disarmonias del desarrollo. Autismo, TGD. Dra. Armus

MODULO 7: 17/06 “PAPA ES MUY PEGAJOSO CONMIGO” .Abuso y otras formas de maltrato. Rol del psiquiatra. Diagnostico y manejo de situación. El lugar de la palabra del niño. Dr. Jorge Volnovich.-Dra Pereyra.

PEF y un ejemplo de la federalización del conocimiento.

Durante el transcurso del mes de junio, han sido numerosas las actividades que se realizaron por parte de los distintos grupos PEF de cada región del país. Ha surgido un espacio nuevo y se están consolidando día a día los existentes. 

Este mes comenzó a funcionar PEF Mendoza e hizo su debut con el primer encuentro UPV.  Con una dinámica interesante, tipo taller surgió el primero cuyo tema fue Bupropion.




PEF Tucumán comenzó con el grupo de estudio de Semiología Aplicada a la Clínica Psiquiátrica, utilizando como herramientas la presentación de viñetas y casos clínicos.









En PEF La Plata se llevó a cabo el segundo encuentro de UPV, Embarazo y psicosis y continúa el grupo de estudio sobre la psicosis.

En PEF Santa Fe, continúa el grupo de lectura de Henry Ey y se siguen sumando colegas en los encuentros.


En Cordoba continúa el grupo de semiología psiquiátrica y fue el encargado de abrir este año el Ateneo Federal Virtual PEF. De la mano de Sofia Waisman se pudo ver el ateneo en todo el país.

Junio ha sido un mes de gran crecimiento para el capítulo. Sigue afirmando cada día sus objetivos para lo que se fundó  en 2010 con el fin de generar espacios de intercambio entre colegas del país, de distintas generaciones y también establecer puntos de intercambio académico . 

El 28 y 29 de Agosto en Córdoba llega el III Encuentro Nacional de Psiquiatras en Formación y va a ser una gran oportunidad de encontrarnos todos los PEF del país. Están todos invitados

UPV Mendoza Bupropion

Hoja de ruta UPV Bupropion Mendoza
Acción dopaminérgica y noradrenérgica (inhibe NET y DAT). Sin acción serotoninérgica
Tres usos aprobados: trastorno depresivo mayor, trastorno afectivo estacional, cesación tabáquica
Dos ventajas: no produce disfunción sexual, no produce aumento de peso
Dos desventajas: produce activación e insomnio, riesgo de convulsiones en pacientes con antecedentes de patología en SNC
Desde la práctica: usamos la formulación XL, una vez por día, 150-300mg
Ghaemi: opina que no es buen antidepresivo en depresiones graves, lo reduce a "Surprise: It's just another (mild) amphetamine". Nuestra opinión: es su opinión, sin evidencia sólida que lo respalde
Comentarios:
La activación es en muchos casos un problema para la adherencia
Es útil como potenciador

En nuestro medio son pocos los que lo utilizan de primera línea






Supervisiones clínico terapéutica UPV La Plata


La UBA otorgará un Honoris Causa a Temple Grandin

La UBA otorgará un Honoris Causa a Temple Grandin

La profesora de la Universidad de Colorado, referente mundial en Bienestar Animal, será reconocida por haberse destacado en la educación y la enseñanza superando su condición de autista.
El próximo 30 de junio, la Universidad de Buenos Aires otorgará el título de Doctora Honoris Causa a la profesora de Comportamiento Animal de la Universidad de Colorado, EE.UU., Temple Grandin, quien fue diagnosticada con autismo a la temprana edad de tres años y hoy es una de las principales referentes mundiales en bienestar animal y divulgadora de temas vinculados con su condición.
El reconocimiento será otorgado a las 17 hs en el salón de actos de la Facultad de Agronomía de la UBA (FAUBA), con la presencia de las máximas autoridades de esa casa de estudios y de la Universidad de Buenos Aires. Previo a la entrega, la profesora estadounidense brindará una charla a las 15 hs sobre el manejo de los rodeos bovinos ante los estudiantes de las carreras de Agronomía y de Veterinaria.

"Queremos reconocer a Temple Grandin por haberse destacado en la educación y la enseñanza superando su condición de autista", sostuvo Rodolfo Golluscio, decano de la FAUBA, institución que impulsó el otorgamiento del título de Honoris Causa, a partir de la iniciativa del presidente de la Fundación Facultad de Agronomía, Jorge Cazenave.
Luego de graduarse como licenciada en Psicología, Grandin estudió Ciencia Animal en las universidades de Arizona y e Illinois, Estados Unidos, donde obtuvo su doctorado. Actualmente es profesora de Comportamiento Animal en la Universidad de Colorado. Es una gran defensora del bienestar de los animales y sus diseños de mataderos, mangas y corrales revolucionaron la ganadería de Estados Unidos al promover un trato más adecuado para los bovinos.

Además, su caso representa una inspiración para muchas familias de personas con autismo. Grandin dedicó gran parte de su vida a compartir sus experiencias con padres y educadores, participó como oradora en una gran cantidad de congresos y otros encuentros sobre autismo, y escribió varios libros relacionados con este trastorno, como “Pensar en imágenes” e “Interpretar a los animales”.
En 1995 Grandin alcanzó gran popularidad tras ser descrita por el neurólogo y escritor Oliver Sacks en su libro Un Antropólogo en Marte. En 2010, HBO produjo una película inspirada en su vida que lleva su nombre como título y que obtuvo 7 premios Emmy, incluyendo el de mejor película para la televisión.

HAGA SU DIAGNÓSTICO JUNIO 2015


Desde este mes proponemos potenciar el espacio de ATENEOS PEF que se realiza cada mes en la sede de APSA. con la exposición del caso clínico en la sección de Haga su diagnóstico. 
Hoy les presentamos el caso presentado por la Dra Sofía Waisman el 13 de junio desde Córdoba, lo seguimos en transmisión en directo: CABA, Neuquén y Tucumán. 



Paciente de sexo femenino, 30 años de edad, soltera, estudios universitarios incompletos (psicología, sociología, teatro, inglés). Al momento de la entrevista realizaba trabajos informales (encuestas), trabajo en un comercio pero había renunciado hacia 3 meses. Es practicante de budismo.

Es llevada a una institución privada por familiares, para ser atendida por guardia, por encontrarla rara, como "ida", decía cosas extrañas. Se la valora y se indica internación. No se encontraba realizando tratamiento ambulatorio, había realizado dos consultas previas: un mes previo a su internación donde se le indica control en 10 días al cual no asiste, y dos días previos a su internación, donde se le indica tratamiento farmacológico (Risperidona) el cual la paciente tampoco cumple. Sin antecedentes clínicos, ni de consumo de sustancias.
En el momento de la entrevista la paciente refería: Todo esto empezó por una angustia que me provocó una sensación extraña que tuve, en la que percibí el pasado, el presente y el futuro a la vez. Estaba en un barrio haciendo encuestas y me vinieron recuerdos de vídeos que vi antes, en que veía cosas que iban a pasar, gente que estaba en el plano del pasado, vi a personas viendo el vídeo. Esto pasaba en mi cabeza y en mi realidad. Yo me daba cuenta que estaba conectada con las personas que veía en el vídeo: mi hermana, mis primas, mi tía, la mamá de mi amiga.. Llegué a un punto en que ellos veían los pensamientos míos, y al revés. Fue una sensación de que estábamos en tiempos diferentes." 

Se realiza examen psíquico en el cual se objetiva: Presentación:  Aspecto higiénico y alineado. Conciencia: vigil, sin conciencia de enfermedad,  conciencia de situación. Orientación: auto y alo-psíquica conservadas. Pensamiento: Estructura: organizado, por momentos circunstancial, Velocidad: adecuada, Contenido: delirio de predominio fantástico. Pensamiento paralógico, lectura y robo del pensamiento, 

percepciones delirantes, sensopercepción: sin alteraciones. (Por anamnesis Indirecta alucinaciones auditivas) Afectividad: angustiada, perplejidad afectiva, voluntad: conservada. Atención: hipoprosexia hacia el mundo externo- hiperprosexia hacia
 el mundo interior. Inteligencia : promedio. Memoria: alucinaciones de la memoria, Sueño: insomnio mixto. Orexia: hiporexia, Juicio: desviado.

La paciente había empezado a comportarse de forma extraña hacia 6 meses: había renunciado a su trabajo, estaba muy preocupada por tener patologías clínicas (síndrome de Turner), decía que la seguían y la observaban, que le mandaban señales. Había empezado a meditar mucho, decía que así descubría cosas. En los últimos días, al alterarse de manera marcada su comportamiento es llevada a una valoración por parte de familiares.



Son bienvenidos todas las preguntas, comentarios y aportes que quieras compartir sobre el caso¡¡

CAPÍTULO DE PSICOFARMACOLOGÍA APSA





CAPÍTULO DE PSICOFARMACOLOGÍA APSA
           Actividad no arancelada


El sábado 27 de Junio de 2015 en la sede de APSA, Rincón 355, CABA;
En el horario de 10 a 12 hs,  se dedicará la reunión al siguiente tema:

 “Depresiones: Nuevos conceptos clínicos, nuevas moléculas,    presentación de caso clínico "

Resumen:

Se referirán los nuevos paradigmas de la complejidad en Depresión a la luz de los nuevos desarrollos clínicos y las nuevas moléculas aparecidas en el mercado y en desarrollo aun.

 Disertantes:
Dr. Sergio Rojtenberg
Médico psiquiatra
Profesor titular de supervisión psicofarmacológica en Carrera de Especialistas en Psiquiatría. APSA, Miembro de Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires (APDEBA)
Integrante del comité de Actividades científicas y académicas de la Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL), coordinador de la sección de Trastornos del Humor de APAL, superviso

Presentación de caso clínico:
Dra. Adriana Yankelevich
Médica psiquiatra, Miembro de Asoc. Psicoanalítica de Buenos Aires (APDEBA) 
Coordinador:
Dra. Cecilia Hornstein

Sergio Rojtenberg

Un artículo por semana: Semana 14: ¨La estructura de las revoluciones científicas¨

Kuhn, T. : ¨La estructura de las revoluciones científicas¨.



¨Creo que es, sobre todo, en los periodos de crisis reconocida
cuando los científicos se vuelven hacia el análisis filosófico
como instrumento para resolver los enigmas de su campo¨.
Thomas Kuhn (1922-1996)

 Para Kuhn un paradigma hace referencia a un modelo en donde todos los conocimientos son compartidos por una comunidad científica. De esta manera, un paradigma se crea a partir de un consenso que formula soluciones ante los problemas a abordar.
Para este autor, quien tiene un enfoque historicista, la ciencia no es una acumulación de conocimientos a través del tiempo, sino cambios de paradigma, es decir, una reconstrucción de campo. Esto estaría dado porque la ciencia normal tendría anomalías que la nueva ciencia intentaría explicar debido a que ¨ningún paradigma que proporcione una base para la investigación resuelve completamente sus problemas¨, ya que ¨siempre se presentan dificultades en alguna parte del paradigma con la naturaleza¨.

Como se mencionó anteriormente, para Kuhn la ciencia no es acumulación de conocimientos sino cambios de paradigmas que se dan en distintas fases.
Así, en un primer momento se establece un paradigma que determina qué se debe observar y los tipos de interrogantes que se plantean, se orienta cómo deben interpretarse los resultados de la investigación, el éxito del paradigma carece de precedentes como para atraer a la comunidad científica que es partidaria del paradigma, y los aportes que proporciona el mismo deben ser incompletos  para que sean resueltos por los científicos.
Otra fase es el de la ¨ciencia normal¨ que, cuando una anomalía llega a parecer algo más que otro enigma de la ciencia de ese periodo, se iniciaría la transición a la crisis.
En la fase de crisis se debilitarían los estereotipos y simultáneamente se proporcionarían datos adicionales necesarios para un cambio de paradigma.

La otra fase, según el autor, estaría dada por la revolución científica en el cual el paradigma establecido es sustituido por uno nuevo total o parcialmente, pero que es incompatible con el anterior. La última fase estaría dada por el establecimiento de un nuevo paradigma. Para Kuhn el nacimiento de una nueva teoría rompe con una tradición de práctica científica e introduce otra nueva que se lleva a cabo con reglas distintas y dentro de un universo de razonamiento también diferentes. Esto sólo tiene probabilidades de suceder cuando se percibe que una primera tradición ha errado el camino de manera notable.
Kuhn plantea que, para poder analizar un paradigma y su historia, es necesario poner de manifiesto la integridad histórica de esa misma teoría en la época en que se desarrolló.
Dicho en otras palabras, durante la crisis paradigmática se debilitan las reglas de resolución normal de enigmas en modos que, eventualmente, favorecerían el surgimiento de otro modelo. De esta manera habría una gran coincidencia aunque nunca completa entre los problemas que pueden resolverse con ayuda de los dos paradigmas –el antiguo y el nuevo-, pero habría también una diferencia decisiva en los modos de resolución.

1)    QUÉ OCURRE EN PSIQUIATRÍA? SE TRATA DE QUE SE ENCUENTRA EN UNA FASE DE CRISIS PARADIGMÁTICA PLANTEADA POR AUTORES COMO LANTERI-LAURA QUIEN NOMBRA UN PRIMER PARADIGMA CON PINEL (UNICIDAD), OTRO EN DONDE SURGEN LAS CLASIFICACIONES DE LAS CATEGORÍAS MENTALES Y UN TERCERO ASOCIADO A HENRY EY MARCADO POR EL ESTUDIO DE LAS ESTRUCTURAS PSICOPATOLÓGICAS?….O BIEN SE PODRÍA AFIRMAR QUE PSIQUIATRÍA –BAJO EL PARADIGMA ACTUAL- ES UN PARADIGMA DE CRISIS DADO QUE LAS CLINICAS DE LA MIRADA Y LA ESCUCHA, LO GENERAL Y LO PARTICULAR, SE ENTRECRUZAN CONTINUAMENTE EN EL TRABAJO DIARIO?

2)   DE QUÉ MANERA ¨LA CRISIS PARADIGMÁTICA¨ O EL ¨PARADIGMA ACTUAL¨ REPERCUTE EN NUESTRA FORMACIÓN COMO PSIQUIATRAS? Y EN NUESTRA PRÁCTICA Y EN LOS MEDIOS QUE SE DISPONEN (PSICOFÁRMACOS, NEUROTERAPIAS, PSICOTERAPIAS?)

Otras lecturas recomendadas:
Lanteri-Laura, G: ¨nuestra psiquiatría doscientos años después¨. VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2000, Vol. XI:9-14