Un artículo por semana: Semana 17: ADHD en adultos

Hammerness P;  Surman C; Sassi R.  ADHD in adults: Matching therapies with patients’ needs. Current Psychiatry Vol. 7, No. 9 / September 2008.


Resumen a cargo de Rafael Groisman
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Acompañando la presentación del interesante material del Dr Walter Medina , de Comahue, en el Ateneo PEF del 22/8, les acercamos este artículo de Hammerness y col. 
Presenta una útil escala de autoevaluación de ADD y las medicaciones aprobadas por FDA, con sus dosificaciones. Un abrazo , y felicitaciones Walter!
Rafael Groisman


ATENEO PEF FEDERAL AGOSTO 2015

UPV PEF Mendoza. Hoja de ruta: Lurasidona

Hoja de Ruta: Lurasidona
* Farmacodinamia: 
* Antagonista 5-HT2A/D2: al igual que otros antipsicóticos de segunda generación
* Agonista 5HT1A: al igual que aripiprazol
* Antagonista 5-HT7: ¿procognitivo? Sólo en modelos animales de trastornos de memoria inducidos por tóxicos. Sin estudios randomizados en humanos
* Farmacocinética: metabolizado por CYP3A4
* Usos aprobados:
* Depresión bipolar: 20 a 120 mg/día
* Esquizofrenia: 40 a 160 mg/día
* Efectos adversos:
* Acatisia (al igual que aripiprazol): dosis dependiente
* Extrapiramidalismo: dosis dependiente
* Menor incidencia de efectos adversos metabólicos: riesgo de aumento de peso y dislipidemia comparativamente menores que otros antipsicóticos de segunda generación.
* Posología:
* Darlo con comidas: al menos 350 cal. De lo contrario, su absorción puede disminuir significativamente. Puede perder eficacia.
* Precio
* 40 mg x 30 comp: $1189
* 80 mg x 30 comp: $1906
Autores:
Dr. Agustín Agasso
Dr. Flavio Guzmán

HAGA SU DIAGNOSTICO AGOSTO 2015

Compartimos en esta sección el caso presentado por la Dra Carolina Diez en el pasado ateneo PEF federal de julio 2015. 
Esperamos sus inquietudes y comentarios.





Buscaba mi paciente compensarse con heroína?
¿Un caso de adicción y psicosis, o patología dual?

AUTORA: Dra. Carolina Diez


José Antonio tiene 43 años de edad, es español y es soltero. Vive en la localidad de Vinarós, provincia de Castellón, España. Actualmente desempleado, ha trabajado en hotelería,  como músico y como pintor.
Motivo de consulta
El paciente es derivado para su internación psiquiátrica al Hospital Provincial de Castellón, por ideación delirante y consumo activo de heroína.
Enfermedad actual y antecedentes
José Antonio se encontraba desde hacía 12 años en tratamiento de mantenimiento con metadona, por su adicción a la heroína que presentaba desde los 17 años. En noviembre del 2013 el paciente comienza a verbalizar quejas sobre la metadona administrada en la Unidad de Conductas Adictivas (UCA) de su localidad: que no se la daban bien, que no creía que lo que le daban era metadona; en julio de 2014 estas sospechas lo llevan a abandonar el tratamiento y el seguimiento en la UCA. Los profesionales de la Unidad ya habían detectado clínica francamente paranoide.
En los últimos meses se suceden varios episodios con intervención de personal de Bomberos y Policía en su domicilio, donde el paciente manifiesta que unos desconocidos quieren matarlo, echan un gas por los conductos de ventilación que él puede ver y oler, motivo por el cual tapa los conductos  y lo lleva a mudarse hasta en 3 ocasiones, junto con su madre de 86 años. Comenta que cuando sale de su casa lo siguen algunos vecinos (que nunca han llegado a agredirlo ni amenazarlo). Refiere que toda esta situación lo hace sentirse agobiado, algo triste y que no lo deja descansar por las noches.

El día de la internación, acudió al centro de salud de su localidad a solicitar ayuda por haber respirado los gases tóxicos que salían por el aire acondicionado. Se derivó a psiquiatría, donde fue evaluado y se decidió su traslado para hospitalización psiquiátrica.

José Antonio no presenta antecedentes constatables ni los refiere, en cuanto a consultas previas a psiquiatría ni a ingresos hospitalarios por este motivo. Los antecedentes registrados son los del tratamiento con metadona por su adicción a la heroína. En noviembre del año 2013 constan en su historia clínica referencias a rasgos paranoides de personalidad y posible ideación delirante de años de evolución.

En su historia toxicológica, constan los siguientes datos:
-          Consumo de tabaco desde los 12 años de edad, actualmente el consumo es de 15 cig/día.
-          Inició el consumo de alcohol a los 15 años, actualmente niega consumo.
-          Consumió marihuana desde los 12 años, abstinente desde los 21.
-          Consumo de cocaína fumada desde los 15 años, refiere abstinencia desde hace varios años, aunque en un examen de tóxicos en orina de julio del 2014 marcaba positivo para esta sustancia.
-          Uso experimental de alucinógenos y anfetaminas desde los 17 a los 18 años.
-          Consumo de heroína desde los 17 años, vía intravenosa, fumada y esnifada. Ingresó al Programa de Mantenimiento con Metadona (PMM) hace 12 años, en un comienzo con dosis de 270 mg/día llegando a descender a 30 mg/d en julio de 2014. Actualmente refiere que sólo consume heroína esnifada 1gr/día, habiendo sido el último consumo el mismo día del ingreso.

Como antecedentes familiares de relevancia, mencionaré que es el hijo menor de un total de 9 hermanos, 8 de ellos toxicómanos, 3 de los cuales fallecieron por sobredosis. Vive con su madre anciana. Tiene una hermana no toxicómana que es fuente parcial de contención emocional para el paciente y su madre.

Antecedentes médicos
El paciente presenta infección por HVC (último control hace dos años).
Examen psiquiátrico inicial
El paciente se encontraba en buen estado general, consciente, orientado, tranquilo, con tendencia a la somnolencia debido a la administración de medicación previa al traslado. Colaborador. Lenguaje fluido con discurso de curso normal, con presencia de ideación delirante de persecución/perjuicio que vive con angustia y evidente repercusión conductual y alteración de su funcionalidad. Destacan alucinaciones visuales (ve humo), olfativas (huele ese humo de manera extraña) y auditivas (en ocasiones escucha a una de sus hermanas fallecidas que lo llama). Se evidencia cierta hipotimia fuera del relato del episodio. Presenta insomnio global desde hace días, no puede precisar cuántos. Entiende la internación como protección en referencia a la ideación delirante y para contención en cuanto al consumo de tóxicos, aunque presenta escasa crítica ante esto último.
Dada la clínica presentada por el paciente en la que sus capacidades cognoscitiva y volitiva se veían plenamente alteradas por la sintomatología psicótica, se procedió a realizar la internación psiquiátrica involuntaria como medida de protección para el paciente, dentro del Programa de Patología Dual Grave.
Evolución y tratamiento
En los primeros días de hospitalización, José Antonio presentó intenso Síndrome de Abstinencia a Opioides, lo que fue controlado paulatinamente con la administración de buprenorfina/naloxona en dosis adecuadas, y tratamiento sintomático. En un principio, el paciente desconfiaba de la eficacia y los efectos de la medicación, idea que fue cediendo con los días y ante la evidente disminución del malestar, además del efecto propio de la introducción de antipsicóticos en el tratamiento.
Sin embargo, el paciente manifestó insistentemente a lo largo de la internación molestias clínicas diversas e inespecíficas no objetivables por enfermería, cuerpo médico, y/o estudios complementarios (disnea, dolor precordial, debilidad), lo que interpreté como ideación hipocondríaca. 
El sueño fue normalizándose tras la hospitalización, debido a que el paciente se encontraba más tranquilo por sentirse protegido en el entorno hospitalario ante la idea de intoxicación con gases.
La ideación delirante de persecución/perjuicio fue cediendo a lo largo de los días, al momento del alta el paciente hace crítica de ello, aunque considero que aún permanece esta ideación pero en menor grado (por ciertas suspicacias), sólo que el paciente no lo manifiesta o lo niega.
En el transcurso de la internación, José Antonio asistió a las sesiones de Terapia Psicoeducativa Motivacional Breve para pacientes duales, donde se logró concientizar al paciente de la importancia de mantener el tratamiento con agonistas opioides y el contacto con la UCA y el tratamiento psiquiátrico, además de aprender habilidades frente a situaciones de riesgo y prevención de recaídas.
Una vez completado el proceso de desintoxicación y la estabilización de su cuadro clínico y psicopatológico, se le dio el alta de la internación, y se le indicó continuar tratamiento en la UCA de Vinarós y en la Unidad de Salud Mental de la misma localidad.
Plan farmacológico al alta:
Medicación
Desayuno
Almuerzo
Cena
Al dormir
Buprenorfina/naloxona 8 mg
2
0
0
0
Paliperidona 9 mg
0
0
0
2
Quetiapina 300 mg
0
0
0
1
Tiaprida 100 mg
1
0
0
0


CONFLICTO EN LA FORMACIÓN EN SALUD MENTAL


En la primera semana de agosto recibimos la noticia de que, por decisión de la Dirección de Salud Mental de la ciudad de Buenos Aires; de manera súbita, se da de baja el programa vigente de los cursos centralizados para residentes y el curso de psiquiatría clásica para concurrentes. Estos cursos venían a remediar aquellos baches que los programas de formación de cada sede tenían y, a su vez, generaban una maravillosa oportunidad para que los residentes y concurrentes de salud mental de diferentes servicios se conocieran entre sí, dando lugar a intercambios y debates entre distintas prácticas y enfoques teóricos.

Ante el cierre de estos cursos, se propuso que los concurrentes participaran en los cursos centralizados para residentes que se dan por la tarde, lo que entra en conflicto con sus actividades laborales y asistenciales. Entendemos que dado que los concurrentes no reciben retribución económica por su trabajo, no puede impedírseles que trabajen por fuera del horario establecido de la concurrencia. Además, el hecho que el programa anterior no haya sido reemplazado por otro en los términos que debe hacerse según la reglamentación, evidencia una seria dificultad que va en detrimento de la formación de los profesionales que en el futuro próximo se insertarán en el sistema asistencial en el campo de la salud mental en el país. La tardanza por parte del ministerio en brindar datos ciertos respecto de la aprobación de estos cursos, como así también, en cuanto a cómo se ha realizado la modificación y bajo qué preceptos y aspiraciones, ha generado una infinita sensación de incertidumbre con el desamparo consecuente por parte de quienes están más afectados, es decir, los residentes y concurrentes.

En relación a la formación obligatoria para concurrentes dicho curso fue un espacio novedoso ya que históricamente no se había realizado un programa formativo específico para ellos; la formación estaba limitada al espacio hospitalario y cursos que el concurrente pudiera realizar en ámbitos privados. Esto provocaba una marcada diferencia formativa entre residencia y concurrencia, que con el curso centralizado parecía disminuir en gran medida.
Queremos resaltar el rol que tuvo APSA, a través del capítulo de Psiquiatras en Formación (PEF) en estos espacios de formación. El curso de psiquiatría clásica para residentes, con sede en el hospital Gutiérrez fue coordinado por miembros del PEF y constó en su plantel docente con profesionales de alto prestigio y fue ampliamente elogiado por su calidad académica. Para dos materias del curso centralizado de concurrentes, se convocó al PEF para colaborar con el programa y armar un plantel docente. Estas materias fueron psiquiatría clásica y psicosemiología.

Consideramos que la formación de los psiquiatras debe ser integral y es fundamental estimular la interdisciplina. Creemos importante la participación en común de psicólogos y psiquiatras en algunas materias, que facilitan el enriquecimiento e intercambio en cada ámbito profesional en los  diferentes abordajes de la salud mental, como así también que los asuntos políticos no debieran interferir en la formación.

Esperamos que a la brevedad este inconveniente sea solucionado y podamos potenciar nuestros conocimientos y nuestras prácticas, en beneficio de la atención en psiquiatría y salud mental.
                           
                              APSA- CAPITULO PSIQUIATRAS EN FORMACION –CABA




Ateneo Federal de Psiquiatría PEF Agosto

BOLSA DE EMPLEO- JUNIN

Se busca en la Ciudad de Junín-  Buenos Aires, médico psiquiatra para radicarse en la zona. 
Excelentes condiciones de contratación y amplio desarrollo laboral.

Requisitos: Edad 28 a 40 años. Lugar de trabajo : JUNIN - PROVINCIA BS AS.
tener titulo de psiquiatra emitido por colegio medico de alguna provincia (santa fe - buenos aires - corrientes - córdoba, o ministerio de salud de la nación CABA, por ejemplo)

Enviar CV a:  clinicavilla@hotmail.com
llamar al 0236 154701175 (Dr. Bianchini)