HAGA SU DIAGNÓSTICO N° 24

Coordinadores: Dr. LeandroOural, Dra. Diana Berrio, Dra. María Eugenia Moyano, Dra. Laura C.MartínezDidolich, Dra. María Florencia Reynoso

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AUTOR: Dr. Calvete Cristian

R2 - Psiquiatría

Hospital General de Agudos Dr. E. Tornú

· DATOS PERSONALES:

Paciente masculino, edad: 59 años, soltero, vendedorambulante, religión: judaísmo, secundario completo, 2 años de estudiosuniversitarios (Agronomía), vive en CABA.

· MOTIVO DE CONSULTA:

El paciente refiere: “comienzo a sentir los años de soledad conangustia y ansiedad “.

· ENFERMEDAD ACTUAL:

El paciente acude solo a el turno estipulado refiere ansiedad eirritabilidad moderada de larga data. El paciente manifiesta sentirse más“compulsivo, agresivo, peleador, con cualquiera, pero últimamente más con mihermanos”. Se objetiva leve inquietud motora, fallas mnésicas retrógradas enrelación a su historia vital, timia levemente displacentera, angustia,ligera hipobulia (“tengo mil proyectos pero no concreto ninguno“) e insomniomixto. Se evidencia que el paciente posee un nivel de vulnerabilidad alto aestresores (problemas laborales, problemas familiares) los cuales reagudizan susintomatología. También se puede objetivar un patrón de personalidad rígido,inflexible, por el cual las alteraciones en sus circunstancias de vida ycontexto lo desorganizan rápidamente. Se observa asimismo una gran desconfianzadel paciente hacia su medio, lo que lo lleva a entablar vínculos con unasuspicacia que limita la expansión de su esfera social.

· ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

El paciente refiere haber realizado múltiples tratamientospsicofarmacológicos y psicoterapéuticos, habiendo consultado por primera vezcon psiquiatría a sus 18 años por presentar sintomatología que impresiona de laserie psicótica- obsesiva: “presentaba miedo, terror con mi identidad sexual,las fotos de gente del sexo masculino me daban señales“. El paciente expresahaber consultado posteriormente a diferentes psiquiatras y psicólogos, norecordando actualmente sus nombres ni el orden cronológico de sus consultas. Elpaciente manifiesta recordar que en ese entonces recibió diferentesmedicaciones (haloperidol, risperidona, valcote, rohypnol, pimozida,trazodone). Refiere también haber estado en tratamiento por salud mental en unHospital de Día 15 años atrás (perdurando por 3 años en dicha institución)quien le dio el diagnóstico de “neurosis obsesiva - compulsiva”, según loexpresa el paciente. El paciente refiere no poder especificar el motivo por elcual fue derivado a este dispositivo de atención. Luego de ser atendido endicha institución, continuó tratamiento en un Hospital donde realizótratamiento ambulatorio a principios de 2001, por 2 años, siendo medicadocon carbamacepina 400mg/ día y clonazepam 6 mg/ día, (con dicho plan demedicación se presenta a la primer entrevista). El paciente refiere que lasrecetas correspondientes de los psicofármacos, fue y es prescripta por sumédica clínica de cabecera desde hace un par de años.

· ENFERMEDADES CLÍNICAS:

El paciente refiere estar medicado para el colesterol altocon rosuvastatina 10 mg/día, como así también tomar una aspirineta por día,refiriendo que dicha prescripción es recetada por su médico de cabecera, quientambién le recetaba la medicación psiquiátrica desde hace un par de años, hastaque reinicio tratamiento en salud mental en la actualidad.

· ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES FAMILIARES:

Niega.

· HÀBITOS:

Ex tabaquista (hace 22 años dejo dicho habito y comenta que elmismo tuvo una duración de 10 años con 10 cigarrillos por día). Niega elconsumo de alcohol y drogas ilegales.

· MEDICACIÓN AL 31/07/13

Clonazepam 2 mg
D: 1
A: ½
M: ½
C: 1
Carbamazepina200mg
D: 1
A: -
M: -
C: 1

· FAMILIA:

Vive solo, trabaja como vendedor ambulante y tiene dos hermanosmayores (68 y 70 años) con los cuales tiene un mal vínculo. Se encuentraasimismo a cargo de su madre de 89 años que está internada en un geriátrico,responsabilidad que comparte con sus hermanos. No tiene hijos pero refierehaber tenido una pareja estable durante tres años y medio alrededor del año1983, y luego de separarse no volvió a reconstruir su vida sentimental.

· PRIMER EXAMEN PSIQUIÁTRICO:

Al momento delprimer examen psicopatológico el paciente se encontraba vigil, globalmenteorientado, vestido acorde a sexo, edad y estación del año, con ansiedad eirritabilidad moderada. Impresionaba suspicaz, euproséxico, fallas mnésicasretrogradas en relación a su historia vital, verborrágico. Pensamiento cursolevemente acelerado que tiende a la arborización. Contenido: al momento nodesplegó ideación delirante. Niega ideas de muerte, suicidio, auto- heteroagresión. No sedetecta alteraciones en la sensopercepción. Timia levemente displacentera,ligera hipobulia, orexia conservada, insomnio de tipo mixto.

PREGUNTAS:

1) ¿A qué diagnóstico usted arriba?

2) ¿Qué otros datosusted indagaría en función de la siguiente frase "…presentabamiedo, terror con mi identidad sexual, las fotos de gente del sexo masculino medaban señales…"?

3) ¿Qué estudios complementariossolicitarían?

4) ¿Qué esquema farmacológico implementaría?