Un artículo por semana: Semana 8 "Es la psiquiatría científica?" y resumen de Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatría moderna

Is Psychiatry Scientific? A Letter to a 21st Century Psychiatry Resident
Psychiatry Investig 2013;10:205-217

Jose de Leon. University of Kentucky Mental Health Research Center at Eastern State Hospital, Lexington, KY, USA. Psychiatry and Neurosciences Research Group (CTS-549), Institute of Neurosciences, University of Granada, Granada, Spain

Es la psiquiatría científica? Una carta al residente de psiquiatría del siglo XXI.

Resumen a cargo de Matías J. González Olivi, R4 psiquiatría, La Plata. mgonzalezolivi@hotmail.com

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El autor del artículo se dirige como “viejo psiquiatra” hacia quienes se inician en la formación, buscando resumir ciertos aspectos de la historia de la psiquiatría, la medicina y la ciencia, partiendo desde sus orígenes hasta su desarrollo actual, en un intento de crítica epistemológica conceptual, aclarando como durante el desarrollo del DSM-5, hasta la prensa cuestionaba la validez de la psiquiatría científica.
Trata de definir que es la psiquiatría. Describe los vínculos entre el psicoanálisis y la ciencia, con una perspectiva crítica del primero, proponiéndolo como una pseudociencia por apartarse del método científico. Explica los vínculos de las neurociencias con el desarrollo de la psiquiatría. Analiza que es la ciencia, las ventajas y desventajas del modelo que propone el método científico, incluyendo a la medicina basada en la evidencia.
Menciona que el lenguaje psiquiátrico tiene dos niveles: primero, la descripción de los síntomas y signos (la psicopatología descriptiva se desarrolló en Francia y Alemania en el siglo XIX); segundo, la descripción de los trastornos (la nosología psiquiátrica fue desarrollada temprano en el siglo XX por Kraepelin y resucitada por los neo-Kraepelinianos estadounidenses llevando a la creación del DSM-III). La ciencia en un proceso complejo histórico de ensayos de prueba y error que es amenazado por aquellos que la sobreestiman, ignorando sus limitaciones. Los avances psiquiátricos más importantes, como la terapia electroconvulsiva y los psicofármacos, fueron descubiertos por casualidad, no por a través de la planificación científica. La psicopatología general de Jaspers, es un libro complejo de 100 años que describe los trastornos psiquiátricos como heterogéneos y la psiquiatría como una disciplina científica híbrida, que requiere la combinación de la comprensión (un método científico social) y la explicación (un método científico natural). Como conclusión se puede afirmar que se necesita un nuevo lenguaje en psiquiatría.

Sus conclusiones
El autor reconoce que no hay una respuesta por sí o por no, aunque admite que se inclina a opinar que la psiquiatría no es científica. Propone que debería replantear la pregunta inicial como “¿Puede el conocimiento psiquiátrico actual sobrevivir la crítica de un experto en el uso del método de las ciencias naturales?”. La respuesta es obviamente que NO. Agrega que la psiquiatría le lleva 150 años de atraso a la medicina, y que tiene la complejidad extra de tratar con una gran proporción de problemas que son mejor abordados por las ciencias sociales que las naturales.
La pregunta importante es “¿cómo puede un psiquiatra del siglo XXI ayudar mejor a sus pacientes?”. Como “héroes de la incertidumbre”, debemos reconocer los límites del lenguaje y los sistemas de clasificació utilizados. Luego se plantean dos decisiones a modo de dicotomía:

• ·    En un primer escenario, el paciente tiene un desorden psiquiátrico que sigue mejor el modelo médico (esquizofrenia, trastorno bipolar, catatonia), donde el  análisis del riesgo-beneficio del tratamiento biológico se inclina a favor de los beneficios. Por ello, debemos ser expertos en la psicofarmacología.
• ·    En el segundo escenario posible, el paciente solo sufre de una variación de la normalidad o de su historia de vida. Consecuentemente, se deber ser cuidadoso con el uso de la medicación, por su efecto limitado comparado con placebo, y enfocarse en tratar al paciente con el mejor método educacional o psicoterapia.

El autor piensa que el principal problema que limita el avance de la psiquiatría es el lenguaje anticuado que utiliza. Esto fue enfatizado hace 100 años por Jaspers y Chaslin, pero fue ignorado puesto que muestra al método científico en psiquiatría muy débil. En el siglo XXI, Berrios nos recuerda que los desafortunados problemas del método en psiquiatría, llevaron a la aparición de síntomas y trastornos híbridos, algunos de los cuales son mejor entendidos como problemas de comunicación entre seres humanos que interactúan. Como ciencia híbrida, el psiquiatra debe reconocer a los síntomas como provenientes de diversas fuentes. Cuando los síntomas son cercanos a signos cerebrales, como en los trastornos neurológicos, una aproximación neurocientífica, como métodos de imagen cerebral, tiene más sentido. Cuando los síntomas están relacionados a problemas semánticos y limitados a problemas de interacción con otras personas, ello no puede ser explicado por disfunción cerebral, más bien deben ser comprendidos. Estos últimos conceptos simples, son malas noticias para los psiquiatras investigadores, quienes prefieren ignorarlos. Las compañías farmacéuticas ya no creen en la promesa de las neurociencias y están abandonado el barco inundado de la psiquiatría. Pero los psiquiatras del siglo XXI, no podemos hacer esto. Necesitamos comprometernos con el cuidado de los pacientes lo mejor que podamos. Propone que los residentes de psiquiatría de Asia del Este, quienes no están influidos por el antiguo lenguaje utilizado actualmente, pueden estar particularmente preparados para la tarea de recrear el lenguaje psiquiátrico utilizando el conocimiento del siglo XXI.

1. Cómo piensan que debe ser la formación del psiquiatria en la actualidad?
2. Que lugar ocupan las ciencias o disciplinas no médicas en la formación?
3. Como se debe actualizar un psiquiatra?
4. Imaginándonos estar un tiempo en el futuro, piensa que podría definir retrospectivamente el paradigma de la psiquiatría del presente?

EXTRA: RESUMEN Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatría moderna
RESUMEN ENSAYO SOBRE LOS PARADIGMAS

En su libro “Ensayos sobre los paradigmas de la Psiquiatría contemporánea”, el psiquiatra y epistemólogo francés Georges Lantéri-Laura propone organizar la evolución de la Psiquiatría desde fines del siglo XVIII hasta nuestros días en tres períodos en los que regirían distintos paradigmas.

El primer período, en el que surge y se difunde el paradigma de la alineación mental, comienza con los trabajos de Pinel, quien formula una demarcación entre “locura”, un concepto social y cultural, y “alineación mental”, un término médico. Para diferenciar una de otra señala que la locura “puede tener una amplitud indeterminada y extenderse a todos los errores y extravagancias a que es susceptible la especie humana”. En oposición, la alineación mental es una enfermedad, y se le adjudica a Pinel el haber señalado que los alienados, al estar afectados por una dolencia, no debían ser encerrados ni condenados por la justicia, sino cuidados como enfermos. Propuso para ellos un tratamiento “moral” con la racionalidad como principal instrumento.

El segundo paradigma, al que denomina de las “enfermedades mentales”, se desarrolla poco después de que floreciera en la práctica médica la semiología, entendida ésta como la participación activa del médico en la observación clínica. Entre los iniciadores de este tipo de práctica, Lantéri-Laura señala a Falret, quien fue el primero en describir la “locura circular”, con alternancia entre episodios de exaltación y de depresión. El concepto de “enfermedad mental” exige aceptar una discontinuidad entre una enfermedad y otra. Éstas son entidades discretas caracterizadas, en principio, por una serie de rasgos que se presentan asociados de manera constante. La aplicación de este paradigma produjo en unas décadas una proliferación de descripciones clínicas que pronto se hicieron difíciles de compatibilizar, y que por otra parte estaban muy influidas por las escuelas de que provenían. Así, condiciones clínicas no tan disímiles recibían distinto nombre en Francia, Alemania, Inglaterra, etc.

El tercer paradigma, que habría comenzado a ser empleado en los inicios del siglo XX, es el de las grandes estructuras psicopatológicas: neurosis o psicosis. Confluyeron en su génesis diversas circunstancias, tanto extrínsecas como intrínsecas al campo. Entre las extrínsecas Lantéri señala el desarrollo de la teoría de la Gestalt y el estructuralismo. Entre las intrínsecas estaría la enorme cantidad de entidades morbosas que se superponían y se confundían entre sí, haciendo impracticable el procedimiento diagnóstico, y ciertas discrepancias entre los aportes del localizacionismo cerebral y los hallazgos (o la falta de hallazgos) en las autopsias de los enfermos mentales. Y por último, desde un lugar cuya exterioridad o interioridad sería materia de debate, se hallan los aportes del psicoanálisis.

El autor ubica en el año 1977, año de la muerte del psiquiatra francés Henri Ey, el fin del tercer paradigma y formula el interrogante acerca del momento actual. Con rigurosidad ejemplar, Lantéri-Laura acepta la posibilidad de que a continuación del último paradigma no haya nacido aún ninguno de reemplazo. Esto nos ubicaría, si tomamos los aportes de Kuhn, en el intervalo de crisis que separaría un paradigma de otro.