UN ARTÍCULO POR DÍA: 08/04/2014: "DSM y la muerte de la fenomenología"

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DSM y LA MUERTE DE LA FENOMENOLOGÍA EN EUA (Y el efecto de consecuencias involuntarias). NANCY C ANDREASEN


Resumen a cargo del Dr Ramiro Almada

EL presente artículo de opinión es autoría de Nancy Andreasen, eminente psiquiatra y neurocientífica estadounidense. Entre otras cosas ha sido colaboradora formal del diseño del DSM III y IV (fue por ejemplo la jefa del grupo de esquizofrenia del DSM IV). Hago mención a esto porque este artículo encarna una visión crítica de los DSM, y en particular del sitial que tiene hoy día en la psiquiatría mundial, y  no se trata, entonces, de la visión de una “disidente” o una antagonista, sino la visión crítica que emerge de las propias entrañas de la APA.

Lo único que comentaría además es que la autora se refiere al conjunto de consecuencias negativas como un efecto involuntario que se produjo más allá de las intenciones o previsiones de los autores del DSM III. Si esto fue así en algún momento cabe sin embargo observar algunos hechos: en el prólogo del DSM IV TR leemos “nuestra prioridad ha sido la de proporcionar una guía útil para la práctica clínica. Esperamos que este manual sea práctico y de utilidad para los clínicos. Otro objetivo, aunque adicional, es el de facilitar la investigación y mejorar la comunicación entre los clínicos y los investigadores”. O el anuncio publicitario del DSM 5 como “the future of psychiatric diagnosis”. Estos son sólo dos ejemplos mínimos, pero “confesión de parte” dentro de una gran cantidad de hechos que ilustran cómo, por lo menos posteriormente en el tiempo, los autores del DSM se encuentran muy cómodos con el lugar central que ha adquirido en el paradigma dominante, mucho más allá de los “nobles propósitos”  que  según la autora dice habían tenido.    

Dejo una síntesis del artículo.

 

Se habla de fenomenología no en el sentido de la escuela filosófica de Jaspers y Heidegger (experiencias subjetivas internas) sino en referencia a su uso moderno más “sencillo” y más abarcativo, definiéndolo como el estudio psicopatológico en sentido amplio, incluyendo los signos y síntomas, y los pensamientos y emociones subyacentes.
 

Orígenes de la psiquiatría moderna. Un consenso internacional de principios compartidos.

El movimiento surge en la encrucijada entre el nacimiento de la ciencia moderna y la filosofía de la Iluminación. Sus principales pilares fueron resaltar la importancia de la observación cuidadosa, el énfasis en los derechos y la dignidad del individuo, el valor del “tratamiento moral”, y la integración de mente, cerebro y espíritu   más que la visión dualista.
 

El encumbramiento del psicoanálisis y la contrarrevolución del Atlántico-Medio.

Después de la segunda guerra el psicoanálisis se convirtió en la ideología dominante en EUA. La predominancia de este movimiento trajo consigo un par de consecuencias importantes:                                          En primer término un des énfasis en el diagnóstico y la nosología y, segundo,  un alivianamiento de la observación de signos y síntomas. El extremismo del desarrollo psicoanalítico generó una brecha con el desarrollo de la psiquiatría europea que seguía enseñando nosología y fenomenología.

Una serie de instituciones del Atlántico medio hicieron un desarrollo alternativo que generó varios aportes durante los 70, que incluyen el desarrollo de sets de criterios diagnósticos, el de criterios de investigación para E y TB, el desarrollo de escalas psicopatológicas y entrevistas estructuradas. Este desarrollo se consolidó en consonancia con una ola crítica sobre la psiquiatría estadounidense predominante de entonces. 

El desarrollo del DSM III, nobles propósitos.

Apoyándose en los avances de aquél movimiento Spitzer, eminente biometrista, dirige el desarrollo del DSM III, para promover cambios que eran obviamente necesarios. El DSM III debía poseer base en la evidencia, usar criterios diagnósticos en lugar de descripciones generales, y poseer fiabilidad. Este emprendimiento perseguía fines loables: mejorar la comunicación entre los clínicos, proveer diagnósticos fiables para la investigación, potenciar la enseñanza, y realinear a EUA con el resto del mundo haciéndolo compatible con el DSM 9. El nuevo texto resultante poseía un conjunto de principios innovadores: - ateoricismo etiológico. – uso de criterios diagnósticos. – proscripción del término neurosis. – proveer de un glosario con la definición de los términos. – enfoque multiaxial que incluye los aspectos psicosociales de la evaluación clínica.

El grupo reconocía que la creciente claridad y simpleza podía conducir a abusos, y hacía advertencias:

-          El riesgo de su uso como manual normativo (responsabilidad legal, competencia, insanía, etc)

-          El riesgo de ser considerado la última autoridad en diagnóstico

-          La falta de validación de los criterios diagnósticos.

-          La importancia de ir más allá del diagnóstico DSM en la evaluación clínica.
 

¿Qué anduvo mal? Las consecuencias involuntarias.

Los DSM se convirtieron sin querer en la autoridad máxima en psicopatología y nosología, universal y acríticamente aceptada. Se convirtieron también en la base para la enseñanza de la disciplina en todo EUA. Concordantemente los clásicos han sido olímpicamente ignorados.  

La máxima paradoja: el estudio de la fenomenología y la nosología, que fue tan atesorado por la escuela del atlántico medio, con el advenimiento del DSM que fue en parte su fruto, se vio actualmente menospreciado en cuanto a  su importancia. ¿Cómo y por qué ocurrió esto?

En primer lugar el DSM incluye solo algunas características de la entidad nosológica, un conjunto de síntomas mínimo necesario para hacer un diagnóstico. Su uso como un texto fundamental  conduce a que se ignoren otros signos y síntomas que están presentes en los cuadros clínicos.

En segundo lugar, su uso ha tenido un impacto deshumanizador de la práctica psiquiátrica. A menudo la realización de la entrevista clínica se ha convertido en un ejercicio de checklist de los ítems del DSM, más que en un proceso de conocimiento de una persona como individuo. 

Tercero, la validez ha sido sacrificada en nombre de la confiabilidad (reproductibilidad).

En la actualidad el declive en la consideración de las complejidades psicopatológicas es tan severo, que puede ser referido como la muerte de la fenomenología en EUA.