RESOLUCIÓN HAGA SU DIAGNOSTICO Nº21
AUTOR: Dra.
Laura Martínez Didolich
¿A qué diagnóstico presuntivo arribas?
Trastorno
Bipolar, dado los episodios depresivos que derivaron en
internaciones previas por intentos de suicidio en contexto de depresión y
también, como se la observó en la guardia y se describe en el examen
psicosemiológico, la presencia de un cuadro compatible con manía.
Akiskal1, en
relación a este tema menciona que en los pacientes con TB I requieren más
hospitalizaciones respecto a los pacientes con TB II. No obstante, este autor
menciona que en el TB I hay predominio de episodios depresivos más graves que
en el TB II.
Kraepelin2en su
texto ¨La locura maníaco depresiva¨ postulaba:
o ¨(…) hay
siempre transiciones insensibles, en el mismo enfermo pueden sucederse no sólo
estados de manía y la melancolía sino también estados de confusión profunda y
de incoherencia, ideas delirantes bien marcadas y por fin leves oscilaciones
del humor¨
o ¨En
cuanto al curso de las representaciones este autor
refiere: ¨en los estados de excitación no pueden seguir de manera
metódica un orden determinado de pensamientos (…) a una pregunta que se le
realicen quizás den primero una respuesta correcta, pero mezclarán una cantidad
de comentarios que sólo tengan una relación muy lejana o sin relación¨.
o El mismo
autor realiza más aportes que describen en algún punto a esta paciente: ¨la
logorrea es una necesidad imperiosa de actividad (…) pueden haber asociaciones
por consonancia-quizás esto se queda más demostrado en su escritura.
o En
cuanto a la escritura, realiza los siguientes aportes:
¨ (…) como consecuencia de la excitabilidad , se vuelve poco a poco más
grande, más pretenciosa e irregular (…) los enfermos no se preocupan ya por el
lector, escriben en diagonal, mezclan todo: se multiplican las palabras
subrayadas, los signos de exclamación, los párrafor atrevidos¨.(…) algunos se
muestras poseídos por una pasión por la escritura (…) tienden a hacer
enumeraciones sin fin y pueden presentar repeticiones¨(66 capítulo de manía
aguda).
o En
cuanto a la manía aguda, agrega: ¨el inicio es casi
siempre súbito …se vuelven incoherentes en el discurso, extravagantes,es casi
imposible entablar una conversación con ellos, en general comprenden lo que se
les dicen, dan una o dos respuestas satisfactorias, pero se dejan influir por
todas las impresiones nuevas, incurren en disgresiones, confunden todo y presentan
un grado más o menos elevado de fuga de ideas (…) pueden aparecer ideas
delirantes fugaces (…) pueden aparecer accesos de arrepentimiento que sucedió a
un periodo de excitación violenta”, esto se puede asocial al ritual de
romper la carta luego de haberla realizado
o (…) por
lo común los movimientos expresivos son muy vivaces,
pueden tener un tono de voz que cambia siempre, canta melodías, reza, el
discurso de los enfermos se relaciona con las impresiones externas y riman¨.
o En
cuanto a la evolución de la manía, describe: ¨la
evolución inicia casi siempre con un periodo de tristeza o de ansiedad o una
depresión que puede durar meses o años¨.
Diagnósticos diferenciales:
TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO: (Kasanin
en 1933)
En un artículo de Lermanda y col3 se
sostiene que los criterios clasificatorios actuales resultan insuficientes para
delimitar el trastorno esquizoafectivo, por su superposición diagnóstica con la
esquizofrenia y las psicosis afectivas. Según este artículo el trastorno
esquizoafectivo presenta características clínicas diferenciales con la
esquizofrenia, las psicosis afectivas y otras psicosis transitorias, a saber:
episodios psicóticos recurrentes que incluyen alucinaciones y delirios, fases
depresivas, maníacas o mixtas antes, durante o después de los síntomas
psicóticos, síntomas negativos con curso defectual leve o moderado y ausencia
de desorganización del lenguaje y el pensamiento. En cuanto a los aspectos
genéticos se encuentra historia familiar de trastorno bipolar y esquizofrenia en
pacientes con diagnóstico de trastorno esquizoafectivo, como así también hay
historia familiar de trastorno esquizoafectivo en pacientes con trastorno
bipolar y esquizofrenia.
Por su parte, Vazquez4 tomando como eje al DSM IV describe a
este trastorno como: ¨un periodo ininterrumpido de enfermedad durante el
cual se presentan un episodio depresivo mayor, un episodio maníaco o un
episodio mixto concurrentes con síntomas esquizofrénicos como delirios,
alucinaciones, desorganización del lenguaje o conductual y síntomas negativos.
A su vez, los síntomas afectivos están presenten por un periodo sustancial del
total de la duración de las fases activa y residual de la enfermedad. Existen
dos subtipos: el bipolar y el depresivo¨.
¿Qué otros datos necesitarías?
·
antecedentes de consumo de sustancias?
·
antecedentes psiquiátricos familiares?
·
evaluar, por ej., depresión post parto
·
cuándo comenzó con los episodios?
·
Si bien la vecina ahora refiere que la paciente no
puede desenvolverse sola, hubo algún periodo en donde alcanzó la autonomía?
¿con qué otras personas se puede contar además de la vecina en función de
lograr un mejor control y adherencia por parte de la paciente al tratamiento?
¿Estás de acuerdo con el esquema
psicofarmacológico que tenía indicado la paciente previamente?
1) En
cuanto a interacciones medicamentosas en su plan psicofarmacológico, se ha
asociado el sonambulismo con el uso concomitante del valproato de magnesio
junto al zolpidem, por lo que podría reveerse la continuidad de ésta indicación. 6
2) Respecto a los 10 mg
zolpidem/día 5, la FDA no recomienda una dosis mayor de 5 mg/noche en mujeres.
3) La dosis de
quetiapina que toma la paciente (200 mg/dia) que puede darse en pacientes con
trastorno bipolar en episodio depresivo rondan entre 25 y 300 mg mientras que
en manía aguda se pueden dar dosis de entre 400 a 800 mg/día, por lo que sería
bueno retomarla y evaluar respuesta.6
4) Respecto
al clonazepam, debería conocerse mas sobre el estado previo antes de su
internación, para evaluar la pertinencia de esta indicación en este tipo de
pacientes con antecedentes de sobreingesta medicamentosa, a pesar de su perfil
de seguridad.
¿Qué tratamiento implementarías a corto y
largo plazo?
A corto plazo:
Farmacológico:
·
Internación en servicio de agudos para reiniciar
tratamiento farmacológico y lograr una estabilización de su cuadro actual,
tenienmdo en cuenta historia psicofarmacológica completa, para saber qué
medicación le resultó y en qué contexto.
·
Control de posibles complicaciones por
agranulocitosis.
No Farmacológico:
·
Interconsulta con Servicio Social para contactar a la
familia, y citarla con el objetivo de obtener más datos acerca de la historia
de la paciente, planificar un trabajo con la familia, en vistas de poder
restablecer lazos que posibiliten un acercamiento, para prevención de recaídas
posteriores al momento del alta, como así también para tener información acerca
de las psobilidades y recursos de la familia para contener a la paciente.
·
Iniciar psicoterapia individual.
·
Entrevistas familiares.
·
Psicoeducación en actividades de la vida diaria y
pautas de higiene del sueño en función de disminuir la medicación hipnótica.
A largo plazo:
·
Dispositivos tipo Hospital de día, con
el objetivo de trabajar en la organización en sus rutinas, la socialización,
como así también psicoeducación y psicoterapia individual.
·
Tratamiento por consultorio externo de
Psiquiatría para trabajar sobre adherencia al tramiento y
seguimiento de las pautas e indicaciones farmacológicas.
·
Controles períodicos de valproemia, una
vez externada, para tener un control mas estricto de la adherencia al
tratamiento, en caso que continúe con indicación de éste fármaco.
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
1.
Akiskal (2004):
The dark side of bipolarity: detecting bipolar depression in its pleomorphic
expressions. Journal of Affective Disorders 84 (2005) 107 – 115.
2.
Kraepelin locura maniaco depresiva. POLEMOS.
2000 Buenos Aires.
3.
Lermanda, S., Dagmar Holmgren G., y col.:
Trastorno esquizoafectivo ¿Cuánto de esquizofrenia? ¿Cuánto de bipolar?.
REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2013; 51 (1): 46-60.
4.
Vázquez, G: trastornos del estado de ánimo: depresión
y bipolaridad. Polemos, Buenos Aires, 2013.
5.
6.
6. Jufe, G.. Psicofarmacología práctica. 3era
edición. POLEMOS. Buenos Aires.
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Reviewed by PEF
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