Resolución haga su diagnóstico abril 2015

El caso presentado en abril de 2015, suscitó comentarios acerca de las psicosis cicloides y el uso del psicodiagnóstico. En la presente resolución pretendemos tomar esas ideas.

Agradecemos las respuestas del Dr Tomás Abudarham

Psicosis cicloide de angustia-felicidad 

            Se caracteriza por angustia, acompañada de desconfianza, ideas autorreferenciales y, a menudo, alucinaciones. Las fases de angustia son mucho más comunes que las fases extásicas, por lo que son frecuentes los casos con angustia solamente, en tanto que son raras las psicosis de felicidad solas. En el polo extásico hay un humor extásico e ideas de felicidad, principalmente de tipo altruista, acompañadas no infrecuentemente por ideas de autorreferencia e ilusiones sensoriales. Los pacientes desean, principalmente, hacer felices a los otros y hacerlos sentirse elevados, incluso a un nivel divino. De este modo, las frecuentes ideas de llamado y salvación pretenden siempre la felicidad de otros en forma adicional a la felicidad del paciente. Por ejemplo, los enfermos desean traer la justicia y la paz eterna. Tanto la angustia como la felicidad en general aumentan repentinamente hasta altos grados y pueden hundirse igual de rápido reflejando una labilidad afectiva interna. Las ideas de angustia severa pueden presentarse sin una excitación interna y las ideas extásicas con una facies de desagrado. La razón para esto es que los pacientes producen las ideas extásicas y angustiosas en el extremo de la alteración afectiva y no corrigen esas ideas inmediatamente después de la rápida declinación del afecto. A menudo las ideas desaparecen lentamente en comparación con las alteraciones afectivas. Unfenómeno muy característico de la psicosis de angustia-felicidad son las ideas de autosacrificio por los demás, las cuales se basan tanto en la angustia como en el éxtasis. Principalmente son de carácter religioso (1).

            Tener presente el diagnóstico de una psicosis cicloide es de gran significado respecto de las consecuencias terapéuticas. Desafortunadamente faltan estudios clínicos controlados en cuanto a la terapia de los episodios agudos. Una característica principal de las psicosis cicloides es un curso fásico con un resultado favorable. 

            Valentin Magnan crea el concepto de bouffée délirante, una de las referencias fundamentales de la psiquiatría francesa. Estos cuadros estaban ligados a la idea de «degeneración» de Morel, que hace referencia a una determinada predisposición o diátesis que conlleva la posible aparición de psicosis. El concepto de degeneración se refiere a la predisposición de recidivas de esta forma de psicosis: de comienzo súbito, constituyendo cuadros delirantes polimorfos, variables y pluritemáticos, con posible enturbiamiento de la conciencia e inestabilidad emocional, de evolución rápida y finalización brusca con recuperación completa. Aunque las recidivas son posibles, los intervalos no presentan síntomas. El diagnóstico de bouffée délirante cayó en desuso por el predominio de la nosología de Kraepelin y por el amplio concepto de esquizofrenia de Bleuler  que igualaba estos cuadros con las llamadas esquizofrenias aguda. (3)

            Después Henri Ey ordena las enfermedades mentales en agudas, clasificadas como alteraciones de la conciencia, y, crónicas, clasificadas como alteraciones de la personalidad. Las bouffées délirantes serían formas delirantes agudas opuestas a los delirios crónicos. (3)

            Las psicosis agudas y transitorias han tenido otras denominaciones en el tiempo: psicosis histéricas, psicosis esquizofreniformes de Langfeldt, psicosis esquizoafectivas, Acuñado originalmente por Kasanin, psicosis paranoide aguda. Tenemos también un cuadro especialmente controvertido desde el punto de vista nosológico, como es el trastorno esquizoafectivo, que emplea el mismo término creado por Kasanin para describir pacientes muy diferentes. El DSM-IV-TR lo describe como un trastorno con sintomatología de episodio depresivo, maniaco o mixto junto a síntomas característicos de esquizofrenia, sin que sea precisa la aparición de disfunción social o laboral, pero sí un periodo de al menos dos semanas con síntomas delirantes o alucinatorios pero no afectivos marcados.(3)

            La experiencia clínica muestra que la subforma de psicosis cicloide específica juega un papel poco llamativo en la elección de la sustancia para la farmacoterapia. La terapia aguda de la psicosis de angustia requiere generalmente el uso de medicación neuroléptica, pero un uso adicional de sustancias ansiolíticas puede mejorar a menudo considerablemente los síntomas, incluso las ideas paranoides basadas en la grave angustia (1).

            Strömgren comenta al respecto de la psicosis psicogéna, otra denominación de las psicosis agudas, es que el tratamiento de elección sería la psicoterapia de apoyo, que podría combinarse brevemente con ansiolíticos, llegando a afirmar que un tratamiento prolongado con neurolépticos, como si se tratase de una esquizofrenia, sería innecesario y provocaría efectos secundarios sin beneficio alguno. (3)

Importancia del Psicodiagnóstico

            El psicodiagnóstico crea los medios necesarios para la solución de tareas concretas dentro de la investigación psicológica, y tiene como objetivo conocer el conjunto de características de personalidad que identifica o individualiza a un sujeto y lo diferencia de otros, lo que implica descubrir los rasgos, capacidades, actitudes, intereses, motivaciones, problemas, conflictos, etc. y medir diferencias entre las reacciones del mismo individuo en distintas ocasiones.

            Para lograr mayor objetividad en los diagnósticos es necesario el análisis de los fundamentos de la teoría del conocimiento y la definición de la teoría de la personalidad que sustentan las pruebas utilizadas.

            El objeto de conocimiento del psicodiagnóstico lo constituye la individualidad de un hombre en su unicidad, sus cualidades psíquicas consideradas como los componentes psíquicos de la regulación de la actividad.

            Es incuestionable el valor del psicodiagnóstico para las diferentes especialidades. En la salud, un profundo conocimiento del funcionamiento psicológico de los pacientes garantizará un adecuado tratamiento y un mejor pronóstico. En educación, favorece la aplicación de métodos pedagógicos que respondan a las necesidades individuales de cada alumno. En el área laboral, permite seleccionar el personal con mejores aptitudes para dirigir y/o asumir determinadas responsabilidades. En la medicina legal, es imprescindible en los peritajes médicos psiquiátricos. (4)

Acerca del caso y su evolución

            Luego de la primera entrevista se indicó:

·         Tratamiento ambulatorio (ya que se contaba con gran apoyo familiar y del grupo de budismo al que pertenece el paciente). Frecuencia semanal de entrevistas y numero de teléfono para acudir a demanda en caso de urgencia.

·         Psicofarmacológico:  El esquema indicado al inicio fue: Olanzapina 10 mg en una sola toma diaria VO a las 21 hs y Divalproato de Sodio 500 mg, para titular a 1000 mg. En tres días, dividido en dos dosis diarias (9 hs y 21 hs).

   NO farmacológico: higiene de sueño, no consumir sustancias psicoactivas estimulantes, psicoeducacuón a la familia, signos de alarma.

·     Laboratorio de sangre y orina de rutina y eje tiroideo que arrojaron valores normales.

·      RMI de cerebro, cuyo resultado está pendiente.

·       Dicho tratamiento se continua llevando a cabo, luego de casi 10 semanas, en las dos primeras se evidenció respuesta favorable al tratamiento farmacológico y adherencia a las indicaciones médicas, disminución considerable y períodos de mas de dos semanas de consumo de marihuana así como de otras sustancias psicoactivas. Así como la disminución de la timia e ideas altruístas. Se disminuyeron paulatinamente las dosis, con el objeto de lograr una adherencia duradera sin manifestaciones de efectos adversos ni somnolencia, hasta las siguientes dosis: Olanzapina 2,5 mg/dia y Divalproato de Sodio 750 mg/dia.(dosis actual)

·         Hubo una reinsersión temprana del paciente en sus actividades laborales y sociales.

·         Se sostendrá el tratamiento farmacológico por 1 año si continua con buena evolución y estable.

Bibliografía:

1. Alberto Monchablon, Bruno Pfuhlmann. El ConceptoLeonhard de las Psicosis Cicloides Criterios Diágnosticos, Significado Clínico, y Resultados Recientes de la Investigación. Año VIII - Vol 2 - Nº 1 - Setiembre1997

2. María Norma Claudia Derito, Gabriela Martínez Rodríguez ,  Alberto Monchablon Espinoza. Las Psicosis Cicloides: Psicosis Bipolares no Maníaco-depresivas. ALCMEON 47 Año XV - Vol.12 Nro. 3- octubre de 2005  pag. 271 a 299. http://www.alcmeon.com.ar/12/47/06_cicloides.htm

3.  García-Valdecasas Campelo J,  Vispe Astola A, Díaz Melián D y Martín Olmos M. Psicosis cicloides: Controversias diagnósticas y nosológicas a propósito de un caso. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2007, vol. XXVII, n.º 99, pp. 59-73, ISSN 0211-5735.http://scielo.isciii.es/pdf/neuropsiq/v27n1/v27n1a05.pdf.

4. Cabrera Macías Y., López González E.; Psicodiagnóstico, una mirada a su historia. Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2007.