HAGA SU DIAGNOSTICO MAYO 2015 CON RESOLUCIÓN

Coordinadores: Dra. Diana Berrío, Dra. María Eugenia Moyano, Dra. Laura C.Martínez Didolich, Dra. María Florencia Reynoso, Dr Santiago Muñoz, Dr. Leandro Oural

Paciente de 30 años, femenina, trabaja como portera en una escuela, consulta ambulatoriamente al psiquiatra de obra social acompañada por una de sus hermanas, por cuadro de 2 semanas de evolución de alucinaciones auditivas que le ordenan mantener la cabeza inclinada, si cambia de posición está segura que le haría daño a su familia. Las alucinaciones se presentan principalmente cuando se encuentra sola y se acompañan de intenso malestar subjetivo, ansiedad e insomnio.

La paciente terminó el secundario.

Antecedente de ataques de pánico hace 5 años. No antecedentes psiquiátricos familiares. Familia muy continente, se niegan a la internación y acompañan a la paciente permanentemente.

Examen mental: Conciente, orientada, responde adecuadamente a lo que pregunta el entrevistador, sólo se conocen las alucinaciones cuando se indaga acerca de ella y por referencias vagas de su familiares de soliloquios, con esterotipia de actitud (cabeza permanentemente inclinada hacia adelante),  inquietud al referir el temor de que su familia sea dañada por sus actitudes, no ideas de muerte, temor a no mejorar este estado.  Come bien, atiende a las indicaciones médicas y genera empatía. Conciencia de situación.

Analisis clínicos normales. Inicialmente se medico con olanzapina 10 mg noche y clonazepam 1 mg cada 8 horas, con lo cual mejoro del insomnio, pero ante persistencia de alucinaciones se incrementó la dosis de olanzapina, hasta llegar actualmente a 20 mg, con mejoría parcial, disminución de los eventos alucinatorios referidos y ansiedad, pero no desaparición

Preguntas:

-          Se podría considerar algún diagnóstico?

-          Con lo referido se podría plantear otros esquemas terapéuticos?

RESOLUCIÓN HAGA SU DIAGNOSTICO- MAYO 2015

Sin definir actualmente el diagnóstico, se considera posible en el caso expuesto del Haga su diagnóstico  una  “esquizofrenia asistemática” , el concepto es de Leonhard, a partir de ahora se toma como referencia el libro “las psicosis” Escrito por el Dr Monchablon y la Dra Derito. Especialmente el capítulo 6 de la Dra Derito llamado: “esquizofrenias asistemáticas”, estás corresponde a la forma “maligna” de las psicosis cicloides, manifestándose como brotes y conducen, en menor o mayor medida, al defecto de la personalidad.

Cuando Leonhard habla de “sistema” se está refiriendo a la localización cerebral de la enfermedad, está carece entonces de localización precisa. Tiende a ser confuso el cuadro clínico inicial.  Figura tomada del libro "las psicosis" pag: 121:

Las formas asistemáticas tienen, en general, comienzo agudo. Son más benignas que las esquizofrenias sistemáticas, evolucionan por brotes, con remisiones y escaso defecto, y mantienen una mejor conservación de la personalidad y del afecto hasta el final de la vida del enfermo. Se presentan entre los 20 y los 55 años.

Presentan labilidad intraepisódica: dentro de un mismo brote varían los síntomas y se mezcla un polo con el otro, pero siempre prevalece uno de ellos. Puede haber mezcla de síntomas de las otras subformas (ej., acinesia con hostilidad paranoide).

Hay presencia de bipolaridad,  es una característica común de las esquizofrenias asistemáticas y de las psicosis cicloides. Como en la psicosis de angustia-felicidad, en la parafrenia afectiva puede ocurrir que ambos polos se alternen, mezclándose las ideas extásicas con aquellas del síndrome de referencia de angustia e irritabilidad.

Presentan también labilidad interepisódica; cada brote puede manifestarse con una subforma distinta de la del brote anterior (no es lo frecuente) y el curso es en brotes y remisiones: las remisiones dejan poco defecto y síntomas residuales, y hay tendencia hacia la cronicidad, con brotes y remisiones periódicas.

Los enfermos pueden tener noción de síntoma. Nunca adquieren conciencia de enfermedad. No rectifican los delirios.

Criterios de esquizofrenia asistemática (se requieren por lo menos 6) Tomado del libro:  Derito pág. 122

Conciencia vigil; puede haber distintos grados de perplejidad en el brote agudo.          Angustia vital. Sentimiento profundo y masivo, que se acompaña desde el principio con contenidos delirantes (la angustia patológica y el trastorno del pensamiento nacen paralelos).         Percepciones delirantes autorreferenciales.         Alucinaciones de todos los sentidos y del recuerdo.          Síndrome de referencia irritante. En un fondo de angustia aparece la vivencia de significación autorreferencial anormal. La angustia se acompaña de desconfianza y recelo. Hostilidad intensa. El entorno se vive como amenazante.          Sentimientos de bienestar o éxtasis, generalmente de contenido religioso, político o erótico, acompañados de sentimientos egoístas; egocentrismo generado por la expansión del propio yo.          Una particular preocupación por las intrusiones de sus perseguidores, que llegan para invadir su intimidad (su casa, sus prendas personales, su cuerpo, etc.).           Delirios persecutorios o expansivos, que pueden llegar a tener una connotación fantástica, pero cargados de afecto patológico con tendencia a la acción.           Vivencias hipocondríacas. Sensaciones corporales anormales o erróneas, siempre provocadas por influencias externas que invaden la intimidad y cargadas de afecto patológico con tendencia a la acción.          Trastorno de la lógica del pensamiento, confusión de las palabras, neologismos y ordenamiento gramatical defectuoso; desde logorrea confusa hasta mutismo.          Alteraciones de la motilidad que mezclan el polo acinético con el hipercinético, los cuales se expresan juntos (paracinesias). Uno de los polos tiene prioridad sobre el otro. Mezcla de síntomas de ambos polos en un mismo cuadro, con prevalencia de un polo sobre el otro irritabilidad con expansividad, acinesia con hipercinesia, trastornos del lenguaje con excitación o inhibición).

El afecto patológico se deposita en las ideas delirantes, y da la fuerza necesaria para que el enfermo actúe su delirio, suceso que acontece en el momento del brote, cuando el afecto patológico ha llegado al acmé. En el caso de la paciente las alucinaciones le indicaban que no podía levantar la cabeza, según lo referido con ideas de tipo místico asociadas a esta actitud. A todo el cuadro se asociaba a una intensa angustia, que en algún momento se acompañó por “síndrome de Capgras” la paciente no reconocía a su familia, pensaba que eran personas que podían hacerle daño, en este punto respondió bien al aumento de la olanzapina. Las ideas cedieron en pocos días. La inclinación del cuello continúo, aún cuando la paciente reconocía que no era una conducta normal, pero no podía dejar de hacerlo, indicaba temor a las consecuencias.

En  la esquizofrenia asistemática están seriamente comprometidos los estratos afectivos más elevados de la personalidad: el de los sentimientos anímicos. Se expresa una permanente reacción afectiva patológica ante los hechos del mundo externo, que implica sentirse incómodo, enojado, desconfiado y perjudicado por el entorno.

Se describe como  parte de la presentación de las esquizofrenias asistemáticas:

Irritabilidad expansiva

Polialucinaciones:  las alucinaciones pueden surgir en todos los sentidos, con percepciones delirantes, alucinaciones auditivas (voces que amenazan, insultan o critican) y repetición de actos. Pueden darse ilusiones ópticas y alucinaciones del olfato y el gusto o la memoria.

Falsos reconocimientos.

Síndrome de Capgras.

Leonhard propone para la parafrenia afectiva una manera de transmisión hereditaria autosómica recesiva, con una elevada tasa de hermanos afectados (13,3%), aunque menor al 25% que correspondería a este modo de transmisión, y una pequeña frecuencia de padres psicóticos (2,2 %). Postula que las influencias externas también jugarían un rol en su determinación. (2)

En cuanto a la evolución de la esquizofrenia asistemática los brotes medicados con antipsicóticos pueden durar desde días hasta meses; siempre hay que tener en cuenta que las remisiones no son totales. El paciente no se restituye totalmente, sino que se instala en él un leve defecto, y persisten habitualmente síntomas residuales, como ideas delirantes o disturbios afectivos, en los que la irritabilidad está siempre presente. En cuanto a las ideas, si bien no se alimentan con más creatividad, se sostienen inalterables.

En este tipo de esquizofrenias se conserva cierto pragmatismo, por lo que luego de los primeros brotes, es posible que el enfermo pueda seguir trabajando y atender sus necesidades por sí mismo. Con el tiempo, estas posibilidades se van acotando pero, de todas formas, siempre se mantiene más activo y conectado con la realidad que un esquizofrénico sistemático.

En relación al tratamiento psicofarmacológico, se utilizan dosis elevadas de antipsicóticos que resultan eficaces para disminuir la carga afectiva de las ideas delirantes; cabe destacar que deben emplearse durante largo tiempo para obtener una mejoría duradera. (2)

Para Leonhard, los medicamentos antipsicóticos han hecho más difícil el diagnóstico de la parafrenia afectiva. Respecto de esto señala: “La medicación amortigua primordialmente el afecto, desplazando con ello a un segundo plano justamente el síntoma más importante de la enfermedad para el diagnóstico diferencial” (Leonhard, 1995). (3)

Bibliografía:

1.   Monchablon Espinoza, A y Derito, MNC.LAS PSICOSIS.  Inter-Médica, Buenos Aires. Argentina.  2011.

2.    Hadid, E. La Parafrenia Afectiva de Karl Leonhard. Revista Alcmeon. 66, año XX, vol. 17, Nº 2, octubre de 2011. Disponible en: http://alcmeon.com.ar/17/66_oct11/02_hadid_alc66.pdf

3.    Leonhard, K. Clasificación de las psicosis endógenas y su etiología diferenciada. Revista Alcmeon. 1995. Disponible en: http://www.alcmeon.com.ar/4/16/a16_10.htm

4.    Rebok, F. El continuum paranoide en la clínica psiquiátrica alemana. Revista Alcmeon. Año XIV, vol 11, N°3, junio de 2004. Disponible en: http://alcmeon.com.ar/11/43/04_rebok.htm