Un artículo por semana: Semana 5 "Aspectos neuropsiquiátricos del déficit de vitamina B12 en pacientes ancianos"

The Neuropsychiatry of Vitamin B12 Deficiency in Elderly Patients
Christian Lachner, M.D. Nanette I. Steinle, M.D. William T. Regenold, M.D., C.M.
The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 2012; 24:5–15

Autor del resumen: Matías González Olivi. R4 psiquiatría, HIGA Rossi, La Plata.

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Aspectos neuropsiquiátricos del déficit de vitamina B12 en pacientes ancianos.

·    El déficit de B12 es una causa común de síntomas neuropsiquiátricos en personas ancianas, teniendo una prevalencia de 3-40%.
·    La malabsorción representa la mayoría de los casos.
·    Ha sido asociado a síntomas neurológicos, cognitivos, psicóticos y trastornos del humor, así como a la  resistencia a los tratamientos habituales.
·    Las manifestaciones neuropsiquiátricas pueden ser el único signo de la deficiencia aun en ausencia de alteraciones hematológicas.
·    El diagnóstico temprano y tratamiento oportuno puede prevenir el daño estructural irreversible.
·    La deficiencia puede estar presente aún con niveles séricos dentro del rango normal. Medir el aumento de homocisteina y ácido metilmalónico puede disminuir el número de falsos negativos (>50%)
·    El tratamiento vía oral es tan eficiente como el tratamiento via parenteral, aun en presencia de anemia perniciosa.
·    Como el daño neurológico estructural es irreversible, es importante mantener el nivel de B12 dentro de valores medios del rango.

Recomendaciones:
1.    Realizar un tamizaje anual para evaluar el déficit de B12 en pacientes en riesgo de desarrollarlo, realizando el dosaje de cobalamina en sangre: ancianos, presencia de síntomas neuropsiquiátricos, patología o cirugía gastrointestinal (importante el estómago y el íleon), interacciónes con drogas (ej. aquellas que aumenten el ph gástrico, anticonvulsivantes), uso crónico de antibióticos, vegetarianos, alcoholistas, síndromes de malabsorción intestinal (ej enfermedad celíaca), enfermedades autoinmunes (anemia perniciosa).
2.    Medir el valor del ácido metil malónico en aquellos pacientes con valores de cobalamina sérica menores a 350pg/ml. Valores elevados en ausencia de insuficiencia renal o deplesión de volumen intravascular, son sugestivos de déficit de B12.
3.    Si no hay acceso a esta última medición o el costo supera al beneficio, se puede indicar el tratamiento supletorio y evaluar la respuesta.
4.    Administrar cianocobalamina via oral en dosis mínimas de 1000 mcg por día. Un tratamiento alternativo es la vía parenteral en dosis de 1000 mcg días por una semana, luego una dosis semanal por un mes y posteriormente de manera mensual.
5.    Evaluar la presencia de anemia perniciosa solicitando anticuerpos anti células parietales y anti factor intrínseco cuando la clínica es de degeneración subaguda de la médula espinal o existen alteraciones hematológicas como anemia macrocítica.
6.    Monitorear el nivel de B12 anualmente en pacientes que han suspendido el tratamiento supletorio luego de la mejora sintomática o ante la normalización del valor.
7.    Mantener niveles plasmáticos de B12 dentro del rango de 400-500 pg/ml para reducir el riesgo de síntomas neuropsiquiátricos. Evaluar 4-6 semanas luego del inicio del tratamiento.


Preguntas:
1.    El psiquiatra debe encargarse del tratamiento del déficit luego del diagnóstico?
2.    Cuando se realizaría la derivación a gastroenterología?
3.    Siendo una patología tan frecuente en ancianos, se le da la importancia clínica que el déficit implica?