Haga su diagnóstico febrero 2015: Resolución

Haga su diagnóstico febrero 2015: Resolución

Dra. Laura Martínez Didolich

A partir del aporte de los colegas intentaremos a continuación realizar un ejercicio diagnóstico repasando brevemente algunas cuestiones:

Ante la pregunta ¿qué datos faltarían recabar? Resultaría importante indagar más información acerca de la historia de la paciente previa a su internación. Podría pensarse en un trastorno de personalidad esquizoide,  y el episodio que desencadenó en la internación una ¨descompensación psicótica¨.

También se podría pensar en una demencia de inicio temprano y dentro de ésta nos preguntaríamos a qué tipo corresponde, considerando además que el cuadro puede corresponder a las manifestaciones de un síndrome confusional, o comorbilidad entre las entidades diagnósticas mencionadas, por la ¨conducta desorganizada, agresividad, ideación paranoide y episodios de fuga del hogar¨

¿Qué precipitó esta situación? A favor del primer diagnóstico presuntivo, si bien faltan datos, y tomando la información brindada por la prima tenemos que la paciente:  "era un poco rara, nunca se llevó bien con la familia y por eso se fue de la casa cuando era joven, a veces hablaba sola, era un poco desconfiada y hace muchos años daba clases de dibujo, nunca tuvo amigos aunque a veces iba a la iglesia¨. 

Los datos del laboratorio parecerían ¨a priori¨ descartar un sindrome confusional (si bien faltaría indagar otros aspectos, por ejemplo, descartar infección urinaria). 

De la presentación del caso se puede orientar el diagnóstico a partir de analizar solamente la situación que desencadenó en la internación como un sindrome demencial. Dentro de éste se ha planteado la demencia fronto temporal. La misma presenta variantes típicas, a saber: conductual, afasia primaria progresiva semántica y afasia primaria progresiva no fluente/agramática. A favor de este diagnóstico se encuentran los resultados de la TAC. Por otro lado también podría plantearse una demencia de tipo Alzheimer. 

Allegri y colaboradores (2013) describen que el 5% de los pacientes con  Demencia de tipo Alzheimer son menores de 65 años. Aunque los hallazgos patológicos sean los mismos tanto en mayores como en menores de 65 años, existirían algunas diferencias en el perfil neuropsicológico y en la declinación cognitiva de los pacientes menores de 65 años quienes se caracterizan por presentar un perfil de tipo no amnésico, con mayor compromiso en funciones ejecutivas, atencionales y visoespaciales con respecto a la memoria. Esto exige descartar otras demencial preseniles como la demencia fronto temporal y la Enfermedad de Alzheimer familiar. 

Entre los tests que podrían emplearse se encuentra el  "test del reloj", el Aprendizaje auditivo verbal de Rey, batería de memoria de Weschler, Figura compleja de Rey-Osterrieth, prueba de repetición de dígitos, test de dígito símbolo, test del trazo, test de denominación de Boston y algunos cuestionarios como la FAQ y la NPIQ. 

En la demencia de tipo Alzhaimer las ideas delirantes carecen de la compleja sistematización como en la esquizofrenia y cuadros delirantes crónicos. Por ejemplo, puede desarrollarse la idea de que alguien roba dinero que el paciente extravió por su déficit mnésico, a pesar de toda evidencia de lo contrario (Allegri, 2013 pág 213, pág 42). 

Otra demencia a descartar es la demencia por cuerpos de Lewy. La misma presenta clínicamente una mayor afectación de las tareas atencionales, ejecutivas y visoespaciales (Kaufer, 1998). La presencia de movimientos anormales son frecuentes (alrededor de un 80%). Según el artículo de Kaufer, algunas características sugestivas de este tipo demencia son: pérdidas de conciencia no explicadas, episodios sincopales, alteraciones en la marcha con tendencia a caer –que la paciente no ha presentado- y sensibilidad a neurolépticos como así también ideas delirantes y alucinaciones no visuales (que esta paciente sí presentó). 

Coincidimos en las pruebas diagnósticas propuestas por los colegas. Como conducta una evaluación neurocognitiva. También coincidimos con respecto al empleo de 20 mg de olanzapina. Como primer punto, la dosis de inicio en un paciente que nunca ha sido medicado con neurolépticos. En cuanto al antipsicótico la quetiapina es un fármaco de elección (Allegri, 2013 pág 215).

BIBLIOGRAFÍA UTILIZADA -Allegri F, Vazquez S y Sevlever G: Enfermedad de Alzheimer: nuevos paradigmas diagnósticos, POLEMOS, 2013 -Kaufer D: Demencia por cuerpos de Lewy: diagnóstico y tratamiento.REV NEUROL, 1998 (Supl 1):s63-s67 disponible en: http://envejecimiento.csic.es/documentos/documentos/revneuro98-kaufer-demencia-01.pdf