RESOLUCIÓN HAGA SU DIAGNÓSTICO Nº22

RESOLUCIÓN HAGA SU DIAGNÓSTICO Nº22

Coordinadores: Dr. Leandro Oural, Dra. Diana Berrío, Dra. María Eugenia Moyano, Dra. Laura Martínez Didolich, Dra. María Florencia Reynoso.
Comunícate con nosotros: respuestahsd@gmail.com

AUTOR: Dra. Diana Milena Berrío

**¿Cuál o cuáles son sus impresiones diagnósticas?





La impresión diagnóstica inicial para esta paciente fue :

1. SINDROME CATATâNICO que se encontraba en el contexto de una Esquizofenia catatónica con negativismo extremo , debido a los delirios activos asociado a anorexia severa. Pero para hacer este diagnostico era fundamental descartar alteraciones metabólicas, orgánicas y neurológicas.
2. TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: Anorexia Nerviosa de tipo restrictivo
3. Diagnóstico clínico: Desnutrición severa, anquilosamiento de articulaciones de la cadera y miembros inferiores, xerosis, en piel
4. Problemas relativos al grupo primario de apoyo (madre única cuidadora)

La catatonía es un síndrome neuropsiquiátrico caracterizado por anormalidades motoras, que se presentan en asociación con alteraciones en la conciencia, el afecto y el pensamiento. Inicialmente, Kahlbaum describió el síndrome, en 1868, cuando observó pacientes que padecían una condición de «profunda melancolía». En 1893, Kraepelin limita la catatonía a un subtipo de demencia precoz, pero posteriormente fue redefinida por Bleuler, en 1906, como esquizofrenia de tipo catatónico. Entre 1970 y 1980 comenzaron a asociarse los síntomas catatónicos con numerosos trastornos neurológicos y médicos: "catatonia orgánica" o "catatonía secundaria a un condición médica general" fue incluida como una nueva categoría en DSM IV.

Un diagnóstico de catatonia en el DSM IV requiere:

1. Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida flexibilidad cérea) y estupor.
2. Actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propósito y no está influida por estímulos externos).
3. Negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las órdenes o mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser movido) o mutismo.
4. Peculiaridades del movimiento voluntario, manifestadas por la adopción de posturas extrañas (adopción voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas.
5. Ecolalia o ecopraxia

La catatonia en el DSM IV está reconocida en 3 contextos:

1. Sindrome catatónico asociado a condición medico general
2. Esquizofrenia- subtipo paranoide
3. Trastornos del ánimo mayor:
   • Trastorno bipolar 1: único episodio maniaco, más reciente episodio maniaco, más reciente episodio depresivo, más reciente episodio mixto
   • Trastorno depresivo mayor: único episodio o recurrente.

Algunos expertos hablan de síndrome neuroléptico maligno entre los que se incluyen síntomas catatónicos por efectos adversos de antipsicóticos.

Para la CIE 10 se reconocen 2 contextos de la catatonía:

1. Síndrome catatónico orgánico
2. Esquizofrenia catatónica

Pero es evidente que la catatonia no sólo se encuentra en estos contextos está además descrita en otros estados psicóticos, en esquizoafectivos y en trastornos psicóticos inducidos por sustancias. La esquizofrenia catatónica es raramente 0.2 ? 3% del total de la esquizofrenia. ¹ Es necesario considerar la organicidad como primera causa etiológica en todo paciente con síntomas catatónicos, especialmente en aquellos que los presentan por primera vez.

Condiciones neurológicas asociadas con la catatoníaSíndrome neuroléptico maligno
Tay Saachs
Quiste araquidónico en lóbulo parietal derecho
Síndrome de rigidez y acinesia
Enfermedad de Wilson
Encefalopatía (Borrelia burgdorferi, VIH, síndrome de Wernicke. Distonía Esclerosis tuberosa Encefalitis letárgica (enfermedad de von Economo) Bloqueadores dopaminérgicos. Esclerosis múltiple. Meningitis tuberculosa. Parkinsonismo. Neurosífilis. Estatus convulsivo. Epilepsia del lóbulo temporal. Síndrome del hombre rígido. Hemorragia subdural. Síndrome de desaferentación (locked-in syndrome). Hemorragia subaracnoidea. Leucoencefalopatía progresiva multifocal. Lesión hemorrágica bilateral de los lóbulos temporales. Parálisis supranuclear progresiva. Hipopituitarismo secundario a hemorragia cerebral posparto. Mielonisis póntica central. Trombosis de la arteria basilar. Secuela de resección de tumor cerebelar. Tumor del cuerpo calloso. Glioma del tercer ventrículo. Tumor subtalámico. Pinealoma.  Astrocitoma

Condiciones médicas asociadas a la catatoníaEnfermedad de Addison.  Porfiria intermitente aguda. Hipotermia. Fiebre tifoidea. Cetoacidosis diabética. Coproporfiria hereditaria. Secreción inadecuada de ADH. VIH. Hiponatremia.  Homocistinuria. Malaria. Hipercalcemia. Tumores carcinoides.  Sífilis. Hiperparatirioidismo.  Septicemia bacteriana. Encefalopatía hepática o séptica. Tuberculosis. Hipertiroidismo. Fiebre de origen desconocido. Falla hepática. Uremia. Intoxicación por sustancias (alcohol, disulfiram). Falla renal.  Intoxicación por monóxido de carbono o plomo.

En el DSM V la catatonía está mencionada como:

1. catatonia debida a un trastorno medico general.
2. Como especificador "con catatonia" para:
   1. esquizofrenia
   2. trastorno esquizoafectivo
   3. trastorno esquizofreniforme
   4. trastorno psicótico breve
3. trastorno psicotico inducido por sustancias.

Como especificador "con catatonia" en el contexto de un episodio de depresión mayor más reciente
Trastorno depresivo mayor
Trastorno bipolar I
Trastorno bipolar II
Trastorno catatónico no especificado.

Hay formas diferenciadas de estereotipias la paciente del caso cumplía con la esterotipia postural, la cual perjudicó de modo importante su sistema musculoesquelético y motor. Las Estereotipias posturales: alude a posturas repetitivas que el paciente adopta y que no cumplen ninguna función ni se les rescata sentido alguno. Formas de permanecer en cama muy extrañas y, rebuscadas, se paran en los pasillos de una manera idéntica y, rara, se sientan a la mesa siempre de la misma forma, muchas veces incómoda. Esta cumplía la paciente.


Qué análisis solicitaría?

En el caso de un síndrome catatónico, que además cursa con un estado general tan comprometido por el trastorno de la conducta alimentaria, se deben solicitar toda la gama de análisis posibles.

• Hemograma completo con recuento de glóbulos rojos, blancos, hemoglobina, hematocrito.
• recuento de plaquetas
• Fosfatasa alcalina
• proteína C reactiva
• tiempo de coagulación (TP; TPT, KPTT)
• Velocidad de eritrosedimentación (VSG)
• Perfil y función renal: análisis completo de orina
• análisis hepático completo
• perfil lipidico
• análisis del liquido cefalorraquídeo
• análisis de heces: sangre oculta
• ionograma plasmático
• determinación de oligominerales en sangre y orina: cobre, cadmio, arsénico, aluminio, cinc
• perfil hormonal

Electroencefalograma prolongado.

Imágenes: radiografía de miembros inferiores, de torax; Tomografia computada de cerebro, resonancia magnética cerebral.
Interconsultas: neurología, Clínica médica, traumatología.

**¿Cómo haría un plan de tratamiento con esta paciente?

Las benzodiacepinas, en especial el loracepam, son el tratamiento inicial de elección, independientemente de la etiología. En las primeras 48-72 horas luego del inicio del loracepam (6-8 mg/día), aproximadamente el 70% al 80% de los pacientes muestran mejoría. ²

La Terapia Electroconvulsiva (TEC) está indicada en el de manejo de pacientes que no responden al uso del loracepam.^3,4 Sin embargo, hasta el momento no hay hallazgos publicados ni estudios clínicos controlados aleatorizados que demuestren la superioridad del TEC sobre las benzodiacepinas y los barbitúricos.

Otros agentes farmacológicos indicados, en tercera línea de elección, son el litio y la carbamacepina, aunque con un limitado uso en la práctica clínica, debido a los pocos estudios comparativos realizados. El pronóstico de la catatonía, sin importar el número y la gravedad de los síntomas, es bueno si se interviene en el período agudo. El uso de anti psicóticos aumenta el riesgo de catatonía maligna. Y no tratar adecuadamente a un paciente con esta entidad puede generar efectos muy perjudiciales para el pronóstico del paciente.

**¿Podría una paciente como está ser tratada en un hospital General?

" para esta paciente sería conveniente su derivación en un centro especializado para patología mentales (aunque también dicho lugar debería contar con servicio de clínica medica ya que las complicaciones físicas son altas)" Mauricio Altamirano.
"Es una paciente que debe estar internada en un servicio de clínica medica, lástima que para los médicos que no son psiquiatras, los pacientes psiquiátricos no son pacientes". Alejandra Pujol.

Estas dos respuestas de colegas que leyeron el caso, las subrayamos por ser acertadas con nuestra revisión bibliográfica y juicio clínico. Pensamos que esta paciente debe estar en un centro especializado en patología mental que cuente con clínica médica, nutricionista, especialistas en trastornos de la conducta alimentaria. Con un equipo de enfermeros que ayuden y garanticen la toma de la medicación y el seguimiento de la paciente. Es importante que el apoyo social es casi inexistente para esta paciente considerando que su madre es la única acudiente y no tiene registro de la gravedad de la situación.
Lamentablemente la derivación desde el hospital general que solo cuenta con el equipo de salud mental: psicólogos y psiquiatras a otro dispositivo de atención ha sido imposible.
Falta sensibilización del equipo médico no psiquiátrico hacia casos como estos, porque especialmente acá se ha hecho notorio que es primordial esto para garantizar un verdadero tratamiento en el contexto del hospital general a pacientes graves psiquiátricamente.


Bibliografía

1. Tandon R; Heckers S; Bustillo J and colbs. Catatonia in DSM-5. Schizophrenia Research 150 (2013) 26?30
2. Crespo M L; Pérez V. Catatonía: un síndrome neuropsiquiátrico. Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 2 / 2005
3. Ungvari GS, Kau LS, Wai-Kwong T, Shing NF. The pharmacological treatment of catatonia: an overview. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2001;251Suppl 1:31-4.
4. Bush G, Fink M. Catatonia, II: treatment with lorazepam and electroconvulsive therapy. Acta Psychiatr Scand. 1996;93:137-43.
5. Looper K. Catatonia 20 years later. Am J Psychiatry. 1997 Jun;154(6):883.