Un artículo por semana: Semana 15:algoritmo de tratamiento de la esquizofrenia

TRADUCCIÓN RESUMIDA: THE PSYCHOPHARMACOLOGY ALGORITHM PROJECT AT THE HARVARD SOUTH SHORE PROGRAM: A UPDATE ON SCHIZOPHRENIA.

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Comparto con ustedes un algoritmo de tratamiento para la Esquizofrenia.

La guía menciona que sólo tratará temas relacionados a aspectos farmacológicos centrándose en la importancia de aspectos como la adherencia y el perfil de efectos adversos de estos psicofármacos considerando que son medicamentos que se utilizan a largo plazo.  Brinda información de los antipsicóticos de manera amena y didáctica realizando un repaso rápido, menciona la medicación de depósito y señala estrategias de potenciación a la clozapina, entre otros temas.

Destaca la importancia de hacer un uso racional de los planes psicofarmacológicos tendientes  a la dosis mínima efectiva y la monoterapia. Otro punto interesante es la importancia de re evaluar el diagnóstico, si existe comorbilidad con abuso de sustancias y la adherencia ante pacientes que no responden al tratamiento.

Como diferencias respecto a otras guías se pueden señalar dos ítems: no sugiere iniciar tratamiento en un primer episodio con olanzapina, y por otro lado, no marcan la necesidad de pasar por al menos un antipsicótico atípico antes de rotar a clozapina.

Dra. Laura Martínez Didolich

RESUMEN

Los tratamientos integradores (técnicas cognitivas y psicosociales) sugieren mejores resultados para el abordaje de pacientes con esquizofrenia. Por ejemplo, la psicoeducación ha demostrado avances para ayudar a estos pacientes.

No obstante, el éxito de las terapias no farmacológicas depende de la efectividad y la tolerabilidad del tratamiento farmacológico según estos autores.

En este algoritmo, el principal objetivo son los síntomas positivos, aunque se discute sobre el manejo de los negativos, cognitivos y otros.

Dado que la esquizofrenia es una enfermedad crónica,  los autores hacen énfasis en la elección del primer antipsicótico a utilizarse a corto y mediano plazo.

PRIMER EPISODIO

Comparando los antipsicóticos típicos con los atípicos no han presentado diferencias en el episodio agudo de psicosis. En comparación con los típicos, los atípicos parecerían presentar más ventajas a largo plazo, como por ejemplo, el mayor tiempo de remisión de la enfermedad.

Cuatro estudios realizados en pacientes con un primer episodio sugieren que los antipsicóticos típicos serían menos efectivos que los atípicos para prevenir un segundo episodio.  Estos últimos también presentan una menor incidencia de efectos adversos extrapiramidales. Por su parte, los típicos suelen asociarse con medicación anticolinérgica  que presenta un mayor riesgo de efectos adversos cognitivos.

Cuatro antipsicóticos típicos parecerían tener más ventajas, a saber: amisulpirida, risperidona, aripiprazol y ziprasidona. La olanzapina no debería ser utilizada en el primer episodio dado que se la asocia con mayor aumento de peso y otros efectos adversos metabólicos en los pacientes (ej. Insulino resistencia).

La quetiapina produce menos efectos adversos extrapiramidales que otros atípicos, induce menor hiperprolactinemia que la risperidona, aunque se la asocia a un mayor aumento de peso que con risperidona y ziprasidona. En 2011 hubo un alerta en relación al aumento del intervalo QTc como ocurre con el citalopram. Por estas razones no se la recomienda como primera elección.

La lista de los antipsicóticos recomendados incluye a la risperidona. Esta medicación podría ser la más efectiva en pacientes que tienen brotes y recurrencias. Entre los efectos adversos, el aumento de prolactina que se asocia con disfunción sexual en varones, disfunciones menstruales, ginecomastia, galactorrea y aumento del riesgo de osteoporosis. Los efectos adversos extrapiramidales son más frecuentes que con otros atípicos y más si se utilizan dosis altas (por ejemplo, más de 2 mg en primer episodio ). SI bien tiene importantes efectos adversos, también es muy efectiva y a largo plazo los efectos adversos son más fáciles de manejar en relación a la olanzapina o la quetiapina.

No hay evidencia que indique diferencia en la efectividad entre aripiprazol y risperidona. Pero el aripiprazol tiene un perfil más favorable para distonía, lípidos, prolactina y elevación del intervalo QTc.

La ziprasidona podría ser menos eficaz que la amisulpirida, olanzapina y risperidona. La ziprasidona se asocipo con menores niveles de triglicperidos, colesterol y transaminasas. El el antipsicótico que presenta menor tendencia al aumento del peso e hipertrigliceridemia. No obstante, aumenta el intervalo QTc y debe ser administrada dos veces por día en dosis de 80 mg con comida de 500 kcal.

La asenapina es un antipsicótico aprobado en 2009, de administración sublingual en dosis de 5 mg dos veces por día.  El modo de administración como la falta de más evidencia hace que no se lo recomiende en el primer episodio.

La lurasidona se administra una vez al día (con una comida de 350 kcal), tiene un mejor perfil metabólico, baja incidencia de extrapiramidalismos y no aumenta significativamente el intervalo QTc. Esta medicación podría ser más beneficiosa para tratar los déficits cognitivos.

En relación a la dosis, en un primer episodio, las dosis menores que las que se emplean habitualmente  puede reducir la incidencia de efectos adversos. Por ejemplo, la risperidona no provee de mayores beneficios en dosis superiores a 4 mg o más en el primer episodio, aunque sí se lo asoció con más efectos adversos neurocognitivos y extrapiramidales.

En resumen, se recomienda amisulpirida, aripiprazol, risperidona y ziprasidona. Para minimizar el riesgo de aumento de peso, es preferible usar ziprasidona.

No se recomienda el uso de antipsicóticos típicos  como primera línea de tratamiento  por los trastornos del movimiento y la disquinesia tardía y por los resultados inferiores para prevenir un segundo episodio.

Respuesta inadecuada…

4 a 6 semanas de dosis adecuada de tratamiento antipsicótico parece ser un tiempo razonable para la mayoría de los pacientes. En un artículo se ha encontrado que, en pacientes que han presentado múltiples episodios, si no muestran una mejoría del 25% en la reducción de los síntomas en las primeras dos semanas, los resultados serán pobres a las cuatro semanas.

En un primer episodio, la respuesta sintomática temprana no es un buen predictor, por lo que se necesita más tiempo para un trial adecuado.

Cuando la respuesta es insatisfactoria, a pesar de haber utilizado medicación a dosis y tiempo óptimos, habría que evaluar la adherencia del paciente, buscar si hay abuso de sustancias, solicitar un dosaje. Ante la ausencia de efectos adversos y si los niveles plasmáticos de la droga son inferiores, sospechar baja adherencia o metabolizadores rápidos. Si el paciente refiere efectos adversos que no son objetivables, los niveles plasmáticos podría ayudar a identificar somatización o efecto nocebo.

Si el problema se debe a la baja adherencia, la medicación de depósito puede ser una buena opción.  En relación a esto, la risperidona de depósito no ha sido mejor que los antipsicóticos orales en relación a las rehospitalizaciones. También se la asoció con mayores efectos adversos y dolor en el sitio de inyección.  También aumenta prolactinemia. Demora entre 3 a 6 semanas desde la primera inyección para alcanzar niveles terapéuticos en plasma.

Existe medicación de depósito para haloperidol, zuclopentixol (entre los típicos), y risperidona, olanzapina y paliperidona (los atípicos).

La frecuencia de efectos adversos extrapiramidales para medicación antipsicótica de depósito – los típicos- es igual a los antipsicóticos típicos vía oral.

EL palmitato de paliperidona no requiere suplementos con medicación vía oral. Se aplica cada cuatro semanas.

La olanzapina de depósito puede generar como efecto adverso un síndrome de delirium/sedación luego de la inyección.

Como conclusiones, los antipsicóticos inyectables no son mejores que los de vía oral. Pero si se debe elegir, el haloperidol decanoato y la paliperidona palmitato tienen la ventaja de tener que ser administradas cada cuatro semanas.  La menos efectiva parece ser la risperidona de depósito.

La acatisia es un efecto adverso que puede afectar la adherencia. Ante esto, el primer objetivo deberá ser reducir la dosis. Los pacientes con acatisia son un predictor de pobre respuesta en la terapia con antipsicóticos típicos.

La esquizofrenia resistente al tratamiento describe a pacientes que no han respondido al menos a dos trials con distintos antipsicóticos. Esto ocurre aproximadamente con el 30% de los pacientes. La clozapina es más efectiva que los antipsicóticos típicos y otros atípicos.

La clozapina produce una mayor reducción en los síntomas negativos y positivos. También es más efectiva que el haloperidol, la olanzapina y la risperidona para los pacientes con conducta agresiva y hostil persistente. Por otro lado, reduce la incidencia de suicidio. Los niveles plasmáticos de clozapina pueden ayudar a mejorar la respuesta terapéutica. La respuesta óptima puede encontrarse con niveles de 350-450 ng/mL. Niveles plasmáticos mayores a 600 ng/mL se han asociado con mayor toxicidad, incluyendo convulsiones. El rango de dosis efectiva es entre 300-400 mg/día dividida en dosis. La dosis total diaria no debe exceder a los 900 mg/día y la única toma no debe exceder a las 450 mg (YO TENÍA QUE NO SE PUEDE USAR MÁS DE 200 MG POR CADA DOSIS!!!!)

La clozapina utiliza el citocromo P450 1 A 2. Cuidado con fluvoxamina que puede aumentar los niveles de clozapina en un 500%, mientras que el tabaquismo los puede bajar a un 50%. Se debe evaluar la discontinuación de benzodiazepinas  cuando exista riesgo de depresión respiratoria. Como efectos adversos presenta agranulocitosis, convulsiones, miocarditis, cardiomiopatía, constipación, aumento de peso y síndrome metabólico. Otros efectos menos serios: sedación, hipersalivación, taquicardia, hipotensión, náuseas y síntomas obsesivos. Estos pueden empeorar la adherencia. Muchos de los efectos adversos son dosis dependientes y se suelen asociar a una titulación rápida. Es importante iniciar con dosis bajas y aumentar muy despacio. Para empezar podría utilizarse 12,5 mg una o dos veces por día. En mayores de 60, se podría iniciar con 6,25 mg.

Un 30% de los pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento puede presentar síntomas positivos aún en tratamiento con clozapina. La adición de risperidona tiene débil evidencia, aunque se utiliza frecuentemente esta asociación.  Y la adición de otros antipsicóticos tiene menos evidencia todavía.

Otra estrategia de potenciación es el uso de lamotrigina.

Existe poca evidencia para el uso de terapia electroconvulsiva en pacientes con clozapina. Sin embardo, en un artículo de revisión se encontró que esta combinación es segura y efectiva.

La terapia magnética transcraneal ha demostrado alguna eficacia para pacientes con alucinaciones auditivas crónicas.

Los autores de este algoritmo recomiendan que, antes de pensar en agregar al plan de clozapina otra estrategia terapéutica, habría que re evaluar el diagnóstico, la adherencia y si hay abuso de sustancias.

En aquellos pacientes  que han fracasado en esquemas combinados con clozapina, el éxito en otras estrategias farmacológicas tiene menor chance pero puede ocurrir.