Memoria de la Experiencia Formativa en el PPDG por Dra Carolina Diez Parte 2

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Tercera etapa: Dinámica de la sala de la rotación. TPMB-D. Rotación por la UCA. Sesiones clínicas.

Conforme avanzaron los días, la autonomía frente al manejo del paciente se incrementaba paralelamente al aprendizaje sobre los aspectos de la patología dual, en parte por la experiencia diaria en el hospital, en parte por la lectura voraz de textos al respecto, y fundamentalmente por compartir la práctica con el Dr. Haro, quién con su calidad humana y docente potenció los conocimientos que adquiría y me ayudó a integrarlos, y también a cuestionarlos, porque, como sabemos,  no hay quien tenga la última palabra con respecto a salud y  enfermedad mentales.
De esta manera, con el transcurso de la experiencia, fui abarcando todos los niveles de la pirámide. 

La dinámica de la rotación se repartía entre las actividades programadas y el seguimiento de los pacientes hospitalizados. De acuerdo a las rutinas establecidas,  los días martes y jueves se realizaban los ingresos programados, los miércoles era día de consulta externa, y los jueves a primera hora participaba de las sesiones clínicas del Servicio de Psiquiatría. El resto del tiempo lo ocupaba en entrevistar a los pacientes internados para realizar cada seguimiento, y luego supervisaba cada paciente con el Dr. Haro, de manera de ajustar el plan de tratamiento farmacológico en caso que lo requiriese, y también para aprender las particularidades de los pacientes duales en cuanto a su estructura psíquica y a la implicancia del consumo de sustancias en su patología.

Quiero mencionar especialmente la importancia de las reuniones de equipo de cada mañana, que solían durar una hora. Este espacio donde comulgábamos psiquiatras, psicólogos, enfermeros, estudiantes y el trabajador social de la sala de Agudos, era fundamental para el buen funcionamiento en conjunto de la sala, porque permitía, entre otras cosas, conocer al resto de los internos y de esa manera evaluar, por ejemplo, cómo podía estar afectando este entorno en el proceso individual de recuperación de cada paciente; también cada procedimiento interdisciplinario podía ser discutido día a día, lo que agilizaba el trabajo de todo el equipo, y en muchas ocasiones se ponían en común opiniones para ayudar a los colegas con algún paciente complicado, ya fuera desde el aspecto asistencial, legal y/o social. Considero que este espacio es esencial para la convivencia del personal y los pacientes, y es de valorar que se encuentre programado diariamente para atender estas cuestiones.

Terapia psicoeducativa motivacional breve dual (TPMB-D)
“Las terapias educativas son aquellas que ponen el énfasis en la “provisión de nueva información” que el paciente pueda manejar y orientada por tanto hacia el cambio. Existen multitud de dianas terapéuticas que pueden beneficiarse de este tipo de técnicas cabalgadas entre lo educativo pero también en lo afectivo, pues resulta imposible disociar los aspectos puramente informativos del terapeuta que es al mismo tiempo un sujeto que orienta desde su carácter de experto” (Manual  de la Terapia psicoeducativa motivacional breve dual (TPMB-D), Haro y cols.)

Algunos de los beneficios evaluados son:

•     poder realizar alianzas terapéuticas con el paciente para incrementar su autocuidado y la conciencia de enfermedad; 

•    que el paciente entienda su patología, y que a través del conocimiento y el autocuidado el paciente puede aprender a predecir sus virajes hacia la patología, sea cual esta sea a partir de la identificación de ciertos pródromos;

•     conseguir y mejorar la adherencia al tratamiento  y que el paciente entienda la necesidad de seguir las prescripciones médicas;

•    brindar  estrategias que pueden llegar a establecer en el paciente una línea de seguridad frente a las razones que tiene o no tiene aún para dejar de consumir una determinada droga; seguir las prescripciones de su médico o intentar nuevas formas de lidiar con sus problemas alejándose de su estereotipada forma de vida, procesando las informaciones recibidas en un lenguaje que pueda hacer propio y que tenga sentido para él.

La TPMB-D consta de tres sesiones, donde se comentan aspectos básicos relacionados con la dependencia de drogas, y las distintas motivaciones que podrían llevar a los pacientes a consumirlas, se habla sobre las etapas de cambio de Prochaska y DiClemente, y finalmente se hace hincapié en la prevención de recaídas junto con la promoción de hábitos de vida saludables y la exploración de nuevas aficiones y fuentes de bienestar.

La rotación por el PPDG implica aprender la parte teórica de esta terapia, y luego en colaboración con psicólogos, enfermeros u otros integrantes del equipo que tengan la preparación y experiencia necesarias, coordinar las sesiones terapéuticas para grupos reducidos de pacientes (entre 3 y 5) para realizar la parte práctica. A lo largo de la rotación se adquieren las habilidades para ser el coordinador principal y en ocasiones el único de la sesión.

Considero muy importante el beneficio que provee la terapia de entender aspectos de la enfermedad y factores de riesgo de recaídas, como así también es destacable el sentido de pertenencia que genera el grupo terapéutico en los pacientes, lo que en conjunto aumenta su motivación para mantenerse estables y alejados del consumo, y también facilita la adherencia al tratamiento.

Rotación por la UCA
El último mes de formación incluye la rotación por la UCA (Unidad de Conductas Adictivas), donde se realiza el seguimiento ambulatorio de los pacientes adictos. Fue una experiencia realmente interesante, dado que en este dispositivo de tratamiento es donde más se evidencia la posibilidad de realizar la detección temprana de la patología dual y su adecuada derivación, así como la toma de la decisión de hospitalizar pacientes en la UDH.

La dinámica consistió en acompañar a la psiquiatra en las consultas externas, y ocasionalmente también a la psicóloga, con aquellos pacientes que prestaban su consentimiento. En este dispositivo de tratamiento, la psicoeducación tiene un rol fundamental en la prevención de recaídas y de la hospitalización.

Sesiones clínicas
A lo largo de la experiencia formativa, participé de 11 sesiones clínicas sobre temas muy distintos que atañen a la psiquiatría contemporánea española: 

•     aspectos legales en la sesión donde se contemplaron las posibles indicaciones para tratamiento ambulatorio involuntario;

•     diagnóstico, selección y pronóstico de pacientes candidatos a cirugía bariátrica, en relación con los posibles TCA;

•     en dos ocasiones se habló sobre pacientes inmigrantes y la repercusión de esa condición en su enfermedad mental (adopción de niña etíope y su integración en la sociedad española, e inmigrante marroquí también con trastorno adaptativo);

•     aspectos diagnósticos en sesiones que versaron sobre trastornos delirantes y su diagnóstico diferencial, fobia social y TAG, y patología dual en paciente con delirio de Cotard;

•    aspectos psicofarmacológicos y resistencia al tratamiento cuando se comentó el paciente con TAG;

•     aspectos psicoterapéuticos y clínicos en la sesión que trató sobre TLP y su relación la función paterna;

•     Psiquiatría Infanto-Juvenil: trastornos facticios vs. simulación, aspectos diagnósticos y tratamiento psicoterapéutico.

La participación en estas sesiones fue importante para conocer aspectos de la cultura de la población con la cual me encontraba trabajando, lo que proporciona valiosa información a la hora de interpretar algunos aspectos sociológicos que se destacan en la relación con determinados pacientes.

Cuarta etapa: Final de rotación. Formación adquirida.
Para el momento en que se acercó el final de la rotación, mi aprendizaje había crecido exponencialmente.

La patología dual grave, como antes comentaba, implica pacientes difíciles. El desafío entonces fue múltiple: conocer en profundidad la clínica psiquiátrica de cada trastorno mental grave, así como de las adicciones; conocer la neurobiología implicada en cada patología, y cuáles eran las posibles relaciones en este nivel que predispusieran la enfermedad y/o sus combinaciones, y por el mismo motivo, tener nociones de genética; conocer sobre psicofarmacología para poder intervenir de manera efectiva; y finalmente conocer sobre el funcionamiento del aparato psíquico, para poder explorar allí el asidero que cada paciente tiene para que actúe la psicoterapia.

En fin, conocer más y mejor, para poder brindar el tratamiento más adecuado e integral posible para recuperar el bienestar biopsicosocial del paciente.

Quinta etapa: Estadísticas
Estas fueron algunas de las estadísticas que me impactaron cuando comencé a estudiar sobre patología dual, y creo que por sí solas destacan la alta prevalencia de este trastorno y la necesidad de la implementación de un PPGD para darle un abordaje más eficaz e integrador.

•     Casi el 40% de los pacientes con un trastorno por uso de alcohol y más del 50% de los diagnosticados de trastornos por consumo de otras drogas recibe también, en algún momento de su vida, un diagnóstico de otro tipo de trastorno mental siendo los más frecuentes los trastornos del estado de ánimo, de ansiedad y de personalidad.

•     A la inversa, alrededor del 50% de los individuos con trastornos psiquiátricos cumplirán criterios DSM-IV R para abuso/dependencia de alcohol o tóxicos en algún momento de su vida.

•     Se considera que entre el 30 y el 50% de los pacientes de los servicios de salud mental presentan enfermedad mental y adicción, siendo los TUS más frecuentes nicotina, alcohol, cannabis y cocaína.

Algunos números de mi rotación

Sala de Agudos:

•     44 pacientes hospitalizados, de los cuales 20 ingresaron por el PPDG, y 24 ingresaron para UDH. 4 pacientes de UDH no completaron el tratamiento por altas disciplinarias.

•     Los diagnósticos en pacientes duales graves fueron: 8 casos de esquizofrenia (entre ellas residual, hebefrénica, paranoide, continua), 5 casos de trastorno esquizoafectivo, 3 casos de TLP grave, 2 casos de trastorno bipolar en fase maníaca, 1 caso de trastorno delirante crónico y 1 caso de trastorno mental orgánico.

•     En 13 de los 24 ingresos para desintoxicación, se cumplían los criterios diagnósticos para patología dual leve o moderada. Los diagnósticos en estos pacientes fueron TLP, trastorno depresivo mayor y trastorno antisocial.

•     Las sustancias de abuso o dependencia fueron alcohol (26), cocaína (22), opiáceos: heroína/metadona (9), THC (8), benzodiacepinas (2).

•     22 de los 44 pacientes ingresados eran politoxicómanos.

•     Hubo 1 caso de episodio confusional, donde fue necesario realizar el diagnóstico diferencial con  delirium tremens por abstinencia de benzodiacepinas y alcohol.

•     Se presentó 1 caso de una paciente embarazada de 4 meses consumidora activa de cocaína y alcohol. Merece una mención aparte dados los riesgos –beneficios del tratamiento farmacológico para la desintoxicación, y otras implicancias que exceden el objetivo de este escrito pero que es de importancia considerar.

Programa ambulatorio

•     El promedio de pacientes atendidos en consulta externa fue de 10 pacientes por día.

•    La frecuencia de las visitas era quincenal, mensual o bimensual.

Consideraciones finales
Llegó el día de fin de rotación, y con él las reflexiones propias del cierre de una etapa intensa en muchos aspectos. Haber tenido la oportunidad de realizar esta experiencia formativa implicó un crecimiento enorme en cuanto a conocimiento y a experiencia profesional, y a su vez también la posibilidad de vivir y trabajar en un país distinto, quizá lejos geográficamente del propio pero a la vez tan cerca en cuanto a su vínculo con las raíces argentinas, resultó una experiencia personal sumamente enriquecedora;, conocer diferentes costumbres, otras realidades y distintas formas entender la vida y sus procesos, suman a la vivencia tanto como la instrucción académica, ya que poder comprender al paciente de manera integral reditúa también en su beneficio. 
El hecho de sentirme capaz de trabajar con pacientes “difíciles” reaseguró mi vocación por la profesión (que suele dudarse ante la incertidumbre y las dificultades de los primeros años de formación), me incentivó a continuar buscando desafíos, y me llevó a confirmar, una vez más, que los límites sólo están en nuestra mente.

Carolina Diez

Castellón, 30 de abril de 2015